高分辨率MRI与MDCT诊断直肠系膜淋巴结转移价值比较

杜竑兵， 敬 杰， 李海青

(川北医学院附属南充市中心医院医学影像科， 四川 南充 637000)

直肠癌是导致癌症死亡的首要原因，治疗直肠癌的关键在于淋巴结分期的确定。淋巴结转移主要位于肠系膜，长度大约1～10mm，与结肠癌局部复发、生存率密切相关[1]。治疗结肠癌关键在于术前淋巴结侵犯状态判定，以便根据患者实际情况制定治疗方案[2]。尽管术前药物治疗，会降低患者局部癌细胞侵袭，但是对患者的泌尿生殖系统、各脏器官有一定损伤。术前结肠癌淋巴结分期的诊断方法，主要有磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)和超声内镜(EUS)影像学方式[3]。其中，MRI可准确显示肿瘤浸润深度、直肠系膜筋膜、壁外静脉浸润等情况，为术前诊治提供影像学支撑。多层CT也是临床用于诊断结直肠癌较为常见的影像学方式[4]，但是临床中相关CT、MRI对结直肠分期诊断、诊断效能并未达成统一共识，本研究特此选取两者诊断效能进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年3月至2021年12月来我院通过病理活检确诊的147例直肠癌患者作为研究对象，收集所有患者的信息进行回顾性研究。男89例(60.54%)：女为58例(39.46%)，年龄范围31～71岁，平均年龄为(52.2±10.1)岁，T1～T4分期分别为69例、43例、32例、3例，依照按光学显微镜下发现直肠癌直肠系膜淋巴结内有无肿瘤细胞诊断为转移或非转移淋巴结，发生的为转移组(n=87)和未发生的为未转移组(n=60)，转移组中，男女分别为53(60.9%)、34(39.1%)，平均年龄为(51.4±10.2)岁，T1～T4分期为39例(44.8%)、26例(29.9%)、20例(23.0%)、2例(2.3%)；未转移组，男女为36(60.0%)、24(40.0%)，平均年龄为(53.2±9.9)岁，T1～T4期为30例(50.0%)、17例(28.3%)、12例(20.0%)、1例(1.7%)。两组性别、年龄、分期差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：①病理活检证实为原发直肠癌；②年龄大于18岁；③检查前未进行放化疗患者，检查后1～2中开展手术治疗。排除标准：①合并其他严重恶性肿瘤患者；②并发严重肝肾、肠道、心肺疾病患者；③并发严重心血管类疾病患者；④严重精神类患者；⑤手术禁忌者。

1.2诊断方式

1.2.1MDCT诊断:禁食8h后影像学检查，受检前2h饮水1～1.5L保持肠道、膀胱等充盈，取仰卧位，采用胸式呼吸 以普通平扫以及动态增强扫描加以检查。普通平扫：对患者腹部扫描，常规平扫管电压采用120kV，电流300～350mA，层厚×层距是6mm×6mm；动态增强扫描：从肘静脉处注入非离子型对比剂，注射剂量为1.5mL/kg，推注速率2.5～4.0mL/s，60s后以增强扫描全腹部。高清图像以三维重建为准。

1.2.2MRI诊断:以GE1.5TMRI进行检查。轴状位、矢状位、冠状位均采用快速自旋回波(fast spinecho，FSE)序列平扫，层厚3mm，层间距1mm。增强检查采用快速扫描模式，经肘静脉途径一次性团注对比剂Gd-DTPA注射速率为2mL/s。

1.3观察指标:分析MDCT(标准摄取值，standard uptake value，SUV)、MRI(表观弥散系数，Apparent Diffusion Coefficient,ADC)参数情况。以受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)比较MDCT、MRI诊断效能。分析MDCTT分期与病理诊断分期、MRIT分期与病理诊断分期的一致性(较差：<0.2，一般：0.21～0.40，中等：0.41～0.60，较强：0.61～0.80，强：0.81～1.00)。

2 结 果

2.1MDCT参数指标:转移组SUV淋巴结大小、短长径之比、淋巴结数均要高于未转移组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MDCT参数指标

2.2MRI参数指标:转移组ADC值低于未转移组ADC值差异具有统计学意义(P<0.05)，而转移组静脉包绕征、浆膜面浸润、肠周脂肪混杂信号征占比均高于未转移组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 MRI参数指标

2.3诊断效能情况:分别以SUV、ADC作为检验变量，绘制ROC曲线分析，结果显示，SUV诊断中，当约登指数为0.822，SUV临界值为1.755(≥1.755为阳性，<1.755为阴性)，敏感性、特异性均最佳，诊断面积AUC为0.887，敏感度为0.839，特异性为0.983。ADC诊断中，当约登指数为0.689，AUC为0.877，ADC临界值为0.895(≥0.895为阴性，<0.895为阳性)，敏感度为0.850，特异性为0.839。MDCT、MRI两者于AUC比较检验中差异无统计学意义(Z=-1.000,P=0.317)，特异性差异无统计学意义(χ2=2.000,P=0.157)，敏感度差异无统计学意义(χ2=2.000,P=0.157)。见表3、图1。

图1 MDCT、MRI诊断效能图

表3 ROC曲线参数

2.4一致性分析:分别对比MDCT与病理诊断分期的一致性Kappa值为0.873、MRI与病理诊断分期的一致性为0.863，均属于强的一致性。见表4、表5。

表4 CT与病理诊断T分期一致性比较

表5 MRI与病理诊断分期一致性比较

3 讨 论

近些年来，随着人们生活水平上升、食品结构变化、生活习惯变化等，我国直肠癌发生率逐年上升，2020年全球癌症数据显示，结直肠癌发病率跃居第二位，位于首位肺癌之后，发生率为12.2%，死亡率为9.5%[5,6]。早期结直肠生存率较高，选取合适治疗方式可延长患者生存期，为此，需早期准确评估结直肠癌，为患者制定诊治措施。诊断结直肠癌的常见方式有超声、内窥镜、CT、MRI等[7]。治疗结直肠癌关键取决于淋巴结状态，有无淋巴结转移对于手术方式、药物治疗方案均有影响。邹伟等[8]曾指出，CT通过横截面扫描，图像具有高分辨率的特点，病灶大小、形态、部位一目了然，观察患者肿瘤突破浆膜侵犯周围组织器官及淋巴结和远位器官转移情况，对于是否发生淋巴结转移具有积极意义。长时间以来，诊断结肠癌是否转移多是以淋巴结大小作为依据，这明显存在一定的局限性，而将大小、短长径、数量等纳入其中，使得淋巴结转移更加具体化和可视化，以便制定有效地诊治方案[9]。本研究中，通过CT扫描，转移淋巴结的大小、短长径比、淋巴结数量均高于未转移的患者(P<0.05)，这说明CT具有较高的诊断价值。当然，临床中，通过CT诊断结直肠癌有无淋巴结转移还有一定的漏诊误诊情况，这可能与操作者经验、设备新老状态、患者病灶差异性等相关。

MRI具有识别直肠系膜筋膜的优势，术前对淋巴结难以切除的患者进行筛选。MRI就有高分辨率图像，可有效进行很断面、矢状面、冠状面成像，有效显示肿瘤、直肠周围脂肪器官，同时可观察到清晰地结直肠黏膜层和肌层机构。一旦结直肠结构淋巴结转移，可现实淋巴结侵袭的异常信号[10,11]。术前，MRI提供区域淋巴结的准确诊断，避免治疗前的高估和低估，为个体患者提供最优的诊治决策。大多数已发表的关于结直肠癌的MRI研究都使用淋巴结大小作为预测淋巴结受累的标准标准，仅以淋巴结大小为标准并不能提高结直肠癌淋巴结分期的准确性[12]。相关研究[13]指出，使用不同标准时，MRI诊断的准确性无显著差异。在相同形态学标准下，MRI随着淋巴结较短直径的增加，敏感性逐渐降低，特异性逐渐增加。可能是恶性淋巴结的短轴直径通常大于良性淋巴结，但良性和恶性淋巴结间有尺寸重叠，大约30%的转移淋巴结直径≤4mm。此外，随着纤维化的发展，良性淋巴结的大小可能会增加。本研究中，通过MRI扫描，淋巴结转移与未转移之间于浆膜面浸润、静脉包绕征、肠周脂肪混杂信号征均有差异，表现为淋巴结转移>淋巴结未转移(P<0.05)，其特异性达到0.839，可快速有效地显示病灶情况，为临床诊治提供影像学基础。

从诊断价值来看，MDCT、MRI的AUC分别为0.887、0.877，差异不显著，且敏感度、特异性也无差异，这表示两者诊断效能具有一致性。造成这种结果可能与本研究样本量少，收集数据过于局限，影响诊断的差异性分析。从病理T分期情况来看，两组均有漏诊、误诊的情况，说明影像学指标需与生化指标等进行多项联合，提升诊断的准确性。通过与病理T分期的一致性分析，得到MDCT、MRI与病理T分期具有较高的一致性，Kappa值分别为0.873、0.863。

综上所述，高分辨率MRI与MDCT均可诊断直肠癌直肠系膜淋巴结转移，具有较高的诊断效能，适用于临床。