慢性鼻-鼻窦炎内窥镜手术后伴发分泌性中耳炎的危险因素分析

甘辉云， 杜敬东， 欧阳虹， 程 杰

(三峡大学附属仁和医院耳鼻咽喉科， 湖北 宜昌 443001)

慢性鼻-鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻腔及鼻窦的慢性炎性疾病，据相关资料显示[1]，CRS在我国的发病率约为10%左右。针对该病临床多采用鼻内窥镜手术治疗，操作方便，对鼻窦解剖结构损伤较小，有利于术后鼻腔及鼻窦功能恢复，但部分患者术后仍会出现不同程度的并发症[2]。分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是CRS患者内窥镜手术后常见的伴发疾病，相关资料显示[3]，鼻内窥镜术后OME的发生率可达到5%～55%，OME患者主要表现为中耳积液与听力下降，该病若不及时治疗可致患者出现永久性听力障碍，严重影响患者的生活与工作，需引起高度重视[4]。鉴于此，本研究特对218例CRS患者的临床资料进行回顾，分析其内窥镜手术后伴发OME的危险因素，并根据分析结果对CRS患者治疗期间进行防控建议，报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:对医院2016年2月至2020年2月收治的218例行CRS内窥镜手术患者的临床资料进行回顾，男性121例、女性97例，年龄19～68岁，平均(35.86±5.73)岁，病程1～25年，平均(9.35±1.47)年，非息肉性CRS患者173例，息肉性CRS患者45例，海口分型：Ⅰ型82例，Ⅱ型94例，Ⅲ型42例，上额窦炎98例(单侧75例，双侧23例)，筛窦炎69例(单侧53例，双侧16例)，蝶窦炎51例(单侧40例，双侧11例)，咽鼓管功能鼓室导抗图分布：A型189例，As型10例，Cs型19例，合并吸烟史46例，酗酒史39例，所有患者均实施局部麻醉。本次研究经过医院伦理委员会审批通过。纳入标准：①经诊断为CRS的成年患者；②均进行内窥镜手术治疗且有完整的临床资料者；③本人或家属同意对其临床资料进行分析者。排除标准：①主动放弃治疗者；②转至上级医院接受治疗者；③伴有神经或认知功能障碍者；④伴有肿瘤、心力衰竭、肝功能衰竭者；⑤免疫系统缺陷者；⑥严重感染、出血者；⑦自然失访者。

1.2方法:OME的判断方法[5]：①听力出现不同程度的下降，并伴有耳鸣、耳堵；②耳镜检查显示鼓气时鼓膜活动差，鼓膜上有发丝样液平线或见鼓膜增厚呈油纸样；③听力检查呈传导性耳聋或混合性耳聋，声阻抗股室压图呈B型或C型。将出现上述症状≥2项者记为伴发OME。

1.3观察指标:①统计CRS内窥镜手术后伴发OME的情况；②对比发生者和未发生者一般资料；③统计CRS内窥镜手术后伴发OME的危险因素及其危险系数。

1.4统计学分析:将SPSS20.0软件作为统计学工具，计数资料以“率”描述，以χ2检验；采用Logistic回归分析探讨CRS内窥镜手术后伴发OME的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CRS内窥镜手术后伴发OME的情况:本组218例CRS内窥镜手术患者术后3个月内共有16例伴发OME(14例患者为单侧耳，2例患者为双侧耳)，发生率为7.34%(16/218)，其余202例CRS内窥镜手术患者未伴发OME。

2.2伴发OME的发生者和未发生者一般资料对比:本组发生者与未发生者性别、年龄、CRS病程、吸烟史、酗酒史、哮喘史分布对比差异均无统计学意义(P>0.05)，发生者伴有变应性鼻炎病史、反复呼吸道感染、乳突气化不良、鼻息肉、术前长时间应用鼻减充血剂构成比均高于未发生者(P<0.05)，术后定期术腔清理、术后应用鼻内糖皮质激素、术后应用抗生素、术后应用粘液稀化剂构成比均低于未发生者(P<0.05)，见表1。

表1 发生者和未发生者一般资料对比n(%)

2.3危险因素Logistic回归分析:将单因素分析结果中P<0.05的因素作为自变量纳入Logistic多元回归分析模型并进行赋值(伴有变应性鼻炎病史：否=0，是=1；反复呼吸道感染：否=0，是=1；乳突气化不良：否=0，是=1；鼻息肉：否=0，是=1；术前长时间应用鼻减充血剂：否=0，是=1；术后定期术腔清理：否=0，是=1；术后应用鼻内糖皮质激素：否=0，是=1；术后应用抗生素：否=0，是=1；术后应用粘液稀化剂：否=0，是=1)，将OME发生与否记为因变量并进行赋值(发生=1，未发生=0)，采用逐步向前法筛选危险因素。经Logistic回归分析可知，伴有变应性鼻炎病史、反复呼吸道感染、乳突气化不良、鼻息肉、术前长时间应用鼻减充血剂均是CRS内窥镜手术后伴发OME的独立危险因素(P<0.05)，术后定期术腔清理、术后应用鼻内糖皮质激素、术后应用抗生素、术后应用粘液稀化剂均是其保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 危险因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1CRS内窥镜手术后伴发OME现状及探讨危险因素的必要性:OME是CRS患者常见的伴发疾病，由于患者治疗药物应用、机体差异、基础疾病等可导致部分CRS患者内窥镜手术后有OME的情况发生。本次研究中，218例CRS患者中OME的发生率为7.34%，既往报道[6]在50例慢性鼻窦炎患者内窥镜手术后OME的发生率为12.00%，本研究低于上述报道数据，可能是因为医院接受的CRS患者治疗状况、患者身体状况、疾病情况等不同导致。同时也证实CRS患者内窥镜手术后伴发OME的风险较高，肯定了对其危险因素进行深入探讨分析的必要性和重要性。影响CRS患者内窥镜手术后伴发OME的危险因素多种多样，需对其进行深入探讨和分析，才能作为制定CRS患者内窥镜手术后伴发OME防控措施的基础，为其指明方向，改善患者预后。

3.2危险因素分析:在本研究单因素和多因素分析结果中显示，伴有变应性鼻炎病史、反复呼吸道感染、腺样体肥大、乳突气化不良、鼻息肉、术前长时间应用鼻减充血剂均是CRS内窥镜手术后伴发OME的独立危险因素，表明CRS内窥镜手术后伴发OME的危险因素多种多样，提醒临床医务人员需引起高度重视。有报道证实合并腺样体肥大、乳突气化不良、鼻息肉等均可增加CRS患者内窥镜手术后OME的发生风险[7]，与本研究报道相符，共同证实上述自变量均为CRS患者内窥镜手术后伴发OME的危险因素。结合既往相关报道，分析本研究结果中的危险因素增加CRS内窥镜手术后伴发OME的原因为：伴有变应性鼻炎病史患者由于变应性使机体鼻腔黏膜长时间处于高反应状态，造成黏膜肿胀或者渗出，分泌物增多，使咽鼓管口水肿阻塞，局部产生炎性介质，导致咽鼓管狭窄、阻塞，进而导致中耳负压，引发OME。反复呼吸道感染患者易发生鼻咽部的炎症水肿，进而引起粘液纤毛运输系统的渗出及咽鼓管的异常开放，呼吸道病原菌通过咽鼓管进入中耳造成感染，且炎症刺激可导致咽鼓管的机械阻塞及功能异常，进而可导致OME的发生[8]。乳突气化越差，黏膜炎症越明显，中耳压力越低，乳突气化不良患者的乳突对中耳腔的眼里调节能力降低，当咽鼓管功能发生障碍时，机体中耳腔易造成负压，导致中耳渗液[9]。鼻息肉患者鼻黏膜发生病变，鼻腔内分泌物增加，导致咽鼓管狭窄、阻塞，形成中耳负压，最终引发OME。鼻减充血剂可溶解纤毛膜，致使机体部分纤毛脱落，损伤鼻黏膜上皮，进而造成上皮细胞变形坏死，损伤鼻黏膜下皮，造成鼻黏膜上皮下腺体过度增生肥厚，肥大的腺样体压迫咽鼓管咽口，导致咽鼓管的通气引流发生障碍，导致OME的发生[10]。

3.3保护因素分析:本次研究还显示，术后定期术腔清理、术后应用鼻内糖皮质激素、术后应用抗生素、术后应用粘液稀化剂均是CRS内窥镜手术后伴发OME的保护因素，有报道证实术后定期术腔清理、术后应用抗生素等均可改善CRS内窥镜手术预后，降低CRS患者内窥镜手术后OME的发生风险[11]，与本研究报道相符。术后定期通过术腔清理囊泡、小息肉、肉芽、纤维素性粘连病变组织，使咽鼓管通气引流通畅，有助于降低OME的发生几率。术后应用鼻内糖皮质激素有利于减轻水肿，减少分泌物，促进术后愈合，降低术后OME的发生风险。术后应用抗生素可有效抑制细菌繁殖，降低术后感染几率，有利于减少OME的发生。术后应用粘液稀化剂可有效改善患者术后黏膜分泌，增强咽鼓管引流，降低术后感染事件的发生率，对预防CRS内窥镜手术后OME的发生具有一定效果。

3.4防控建议:根据本研究报道和分析结果，制定控制CRS内窥镜手术后伴发OME的措施，具体如下：①对于伴有变应性鼻炎病史、反复呼吸道感染患者，治疗医师应术前开展头脑风暴会议，积极讨论最适合患者情况的治疗方案，以期找出最佳治疗方案；②对乳突气化不良、鼻息肉患者，治疗医师重视此类基础疾病并对症支持治疗，包括内窥镜手术时同时行腺样体切除术、清除鼻息肉等，全面治疗出现的各种症状，尽可能改善患者预后；③对于术前长时间应用鼻减充血剂患者，应积极进行药物治疗的健康宣讲，呼吁广大患者合理使用药物；④术后定期术腔清理患者要积极做好复查、回访，同时积极进行药物综合治疗，提高治疗效果；⑤对于术后应用鼻内糖皮质激素、术后应用抗生素、术后应用粘液稀化剂患者，合理使用激素、抗生素等药物，尽可能减轻对机体其它器官功能造成的影响，可考虑中西医结合治疗方案。

3.5小结:CRS内窥镜手术后伴发OME的风险较高，乳突气化不良、鼻息肉等均是CRS内窥镜手术后伴发OME的独立危险因素，术后定期术腔清理、术后应用抗生素等均是其保护因素，建议根据报道结果加强防控建议，降低CRS内窥镜手术后OME的发生率，促进康复。