塞来昔布对膝关节置换术患者应激反应及DVT的影响

李 军， 王文革， 李仕臣

(山西省临汾市中心医院骨科， 山西 临汾 041000)

深静脉血栓(DVT)是多种因素共同作用下引起的下肢血液高凝状态、血流动力学改变，导致静脉管腔内形成的血栓从而静脉回流不畅引起一系列临床症状[1]。研究发现[2]，手术后应激是深静脉血栓的主要诱发因素。膝关节置换术的手术创伤较大且术后下肢肌肉收缩能力受限，患者术后深静脉血栓的发生率较高，目前临床主要采取常规静脉自控镇痛降低疼痛带来的应激联合肝素钠抗凝预防DVT，但术后依然具有较高的DVT的发生率。临床研究认为[3]，术后DVT的发生与应激反应有着密切关系，因此缓解术后应激反应可以改善DVT的发生。本次研究采用术后口服塞来昔布降低术后疼痛与炎症反应，缓解术后应激反应、改善DVT的发生，取得良好成果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:以2016年1月至2020年12月于我院骨科拟行膝关节置换术的134例患者作为本次研究对象。纳入标准：①全部患者膝关节具有疼痛、活动障碍、畸形等症状体征，符合膝关节置换术适应症；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；③全部患者手术进行顺利，术中无不良事件发生。排除标准：①合并肿瘤、严重创伤、烧伤等病因；②合并术中大出血等严重不良事件及术后感染等；③合并深静脉血栓相关病史；④近2周有过止疼药口服史。全部患者按照分层抽样的原则采用随机数字表法随机分为观察组(n=67)和对照组(n=67)，观察组患者男性36例，女性31例，平均年龄(59.14±4.81)岁，手术时间(98.16±11.06)min；对照组患者男性37例，女性30例，平均年龄(59.46±4.62)岁，手术时间(97.12±11.85)min。两组患者的年龄、性别分布以及手术时长等一般资料无统计学差异(P值均>0.05)。

1.2方法:全部患者术后给予关节置换术后常规护理。对照组患者术后立即给予常规静脉自控镇痛联合肝素钠注射液治疗。将枸橼酸舒芬太尼注射液(国药准字：H20113508，江苏恩华药业股份有限公司，2mL:100μg)100μg、盐酸阿扎司琼注射液(国药准字：H20020375，上海信谊万象药业股份有限公司，2mL:10mg)20mg、氟比洛芬酯注射液(国药准字：H20183054，武汉大安制药有限公司，5mL:50mg)100mg混合，使用0.9%氯化钠注射液稀释至100mL装入镇痛泵中，泵入速度设置为2mL/h，单次按压剂量设置为0.5mL/次。肝素钠注射液(国药准字：H32022088，常州千红生化制药股份有限公司，0.2mL：20mg)于术后12h给予0.4mL皮下注射，每日1次，连续注射7d。观察组患者在对照组基础上给予口服塞来昔布治疗，具体治疗方案如下：塞来昔布(国药准字：J20120063，英国辉瑞制药有限公司，0.2g/粒)术后2h口服0.2g，每日一次，连续口服7d。全部患者术后给予患侧肌群被动、主动康复训练指导，门诊随访3个月。

1.3观察指标

1.3.1应激反应及凝血功能对比:全部患者于手术前、术后第7d清晨抽取空腹静脉血10mL，标本4℃冷藏保存，使用离心机3000r/min离心10min，取上层血清，应用酶联反应吸附试验测定儿茶酚胺(CA)、皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)，试剂盒及配套试剂均为上海舒话生物科技有限公司生产；使用普利生公司生产的C2000-A型全自动血凝分析仪对患者纤维蛋白原及D-二聚体等凝血指标进行检测评估对比治疗前后凝血功能。

1.3.2安全性能及DVT发生对比:对比全部患者治疗期间不良事件(如瘀点瘀斑、消化道反应、乏力等)与DVT发生概率。全部患者于术后第7天行双下肢彩色超声多普勒检查，并结合有无出现局部酸胀、疼痛、红肿等临床表现确诊深静脉血栓发生情况。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后应激反应情况的比较:治疗前，两组患者血清CA、Cor及ACTH水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者CA、Cor及ACTH水平明显高于治疗前，观察组患者CA、Cor及ACTH水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后应激反应情况的比较

2.2两组患者治疗前后凝血功能的比较:治疗前，两组患者血清纤维蛋白原、D-二聚体含量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清纤维蛋白原、D-二聚体含量明显高于治疗前，观察组血清纤维蛋白原、D-二聚体含量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能的比较

2.3两组患者治疗安全性能及DVT发生情况的对比:观察组治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗安全性能及DVT发生情况的对比n(%)

3 讨 论

膝关节置换术是目前临床治疗严重膝关节病变的最常用手术方式，有一定的治疗效果，但术后手术部位的剧烈疼痛与下肢深静脉血栓的发生一直困扰着膝关节置换术后患者。膝关节手术会迅速激活机体凝血系统，导致大量凝血因子等凝血物质进入血液，引起血流动力学改变，使血液处于高凝状态[4]。膝关节手术后患者长期卧床，下肢肌肉运动受限也会进一步加重静脉回流受限的状态，最终导致DVT的发生概率骤增[5]。膝关节置换术后患者应激多与疼痛有关，我们本次研究采用手术后口服塞来昔布降低手术后的炎症及疼痛，达到降低术后患者应激反应的目的。

塞来昔布是非甾体抗炎药中的代表药物，广泛应用于各种急慢性疼痛的治疗中[6]。塞来昔布是环氧化酶-2(COX-2)的特异性抑制剂，膝关节置换可以刺激机体COX的高表达，导致凝血激酶的表达增高，同时降低血小板的聚集能力，最终引起凝血功能亢进[7]。塞来昔布可以选择性抑制COX-2活性，同时不抑制COX-1的活性，降低对于凝血功能的抑制作用，从而降低DVT的术后发生率[8]。塞来昔布还可以改善手术部位的炎症反应，预防中枢和外周痛觉锐化，降低手术后的疼痛感，从而进一步抑制机体因疼痛产生CA、Cor及ACTH等激素的高水平表达。CA、Cor及ACTH等激素是临床公认也是最常被使用于应激状态的评价检测指标。本次研究结果显示，手术后两组患者CA、Cor及ACTH水平明显高于术前，但治疗后的观察组患者CA、Cor及ACTH水平明显低于对照组，这表明手术使机体进入了应激状态，机体应激反应明显，但塞来昔布可以通过降低疼痛，抑制COX的活性缓解机体的应激反应。凝血功能亢进同样也是机体应激的一种体现，手术刺激使下丘脑-垂体-肾上腺系统被激活，通过增加凝血因子的分泌和促进血小板凝集激活凝血系统，引起凝血系统亢进，增加DVT的发生风险[9]。本次研究显示，术后两组患者血清纤维蛋白原、D-二聚体含量明显高于治疗前，观察组血清纤维蛋白原、D-二聚体含量明显低于对照组；治疗期间观察组DVT发生率明显低于对照组。这充分证实了塞来昔布可以有效降低手术造成的机体应激反应对于凝血功能的抑制作用，对于降低DVT的发生率有积极意义。观察组治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明膝关节置换术后的患者给予口服塞来昔布治疗，安全性能良好。

综上所述，膝关节置换术后患者通过口服塞来昔布治疗可以有效降低手术引起的应激反应，降低DVT的发生风险，安全性能良好，治疗效果显著，值得临床推广应用。