深部浸润型子宫内膜异位症临床特征及其血清炎性因子表达

段 婧 赵曰明 郭世山

山东省枣庄市妇幼保健院(277000)

子宫内膜异位症(EMS)具有病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性且性激素依赖的特点[1]。临床病理类型包括腹膜型、卵巢型、深部浸润型、其他类型。深部浸润型内异症(DIE)指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管[2]。DIE的疼痛症状明显，手术是治疗DIE的主要且有效方法，但在临床工作中，因部分医务人员认识缺乏，导致术前对疾病的评估和手术难度预期不足，使术中处理病灶较棘手。本研究通过DIE患者的临床特征及血清炎性因子的表达研究，为提高临床医师对DIE疾病的认识，提前拟定最佳的手术方式和治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月—2020年2月在本院行手术治疗的EMS患者244例，均为盆腔EMS且有术后病理证实。排除标准：①既往接受过EMS相关药物或手术治疗；②患有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎关节炎等免疫系统性疾病；③患恶性肿瘤。所有研究对象分为DIE组与非DIE组，DIE的诊断标准为腹膜下病灶浸润深度≥5 mm。研究对象均知情同意，本研究方法通过院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

1.2.1血清炎性因子检测术前取患者空腹静脉血，酶联免疫吸附法测定白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及转化生长因子-β(TGF-β)，试剂盒购于上海船夫生物科技有限公司。

1.2.2资料收集由本研究组医务人员记录患者临床资料，包括年龄、体质指数(BMI)、病程时间、痛经程度、有无慢性盆腔疼痛、肛门坠胀等临床症状，术前妇科检查情况、血清糖类抗原CA125、IL-8、TNF-α、TGF-β，术中内膜异位病灶分布、手术r-AFS分期等。痛经评分痛经程度判断采用视觉模拟评分法(VAS)，1～3分为轻度痛，4～6分为中度痛，7～10分为重度痛。盆腔粘连分级参照盆腔粘连分级标准[3]，各项得分相加为总分，总分0～1分无粘连，2～5分轻度粘连。6～9分中度粘连，10～14分重度粘连。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共244例，DIE组69例、非DIE组175例；DIE69例中，病灶数118个，其中宫骶韧带55.9%(66/118)、阴道直肠膈27.1%(32/118)、直肠7.6%(9/118)、膀胱1.7%(2/118)、输尿管0.9%(1/118)、阴道壁6.8%(8/118)；≥2个病灶46.4%(32/69)，累及器官≥2个34.8%(24/69)。

2.2 DIE患者临床特征

DIE组年龄、病程时间、血清CA125水平均高于非DIE组，性交痛、经期腹泻发生率高于非DIE组，妇科检查阴道壁蓝色结节、宫骶韧带触痛结节、后穹隆触痛结节检出率高于非DIE组(均P<0.05)；体质指数(BMI)、慢性盆腔痛、肛门坠胀、泌尿系症状发生率及妇科检查子宫固定检出率无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料特征比较

2.3 DIE患者术中情况

IDE组与非DIE组r-AFS分期及盆腔粘连程度有差异(P<0.001)，合并卵巢异位囊肿比例无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组术中情况特征比较[例(%)]

2.4 DIE患者血清炎性因子水平

DIE组血清IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于非DIE组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清炎性因子水平比较

2.5 DIE多因素分析

以DIE为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，其中妇科检查包括子宫固定、宫骶韧带触痛结节、后穹隆触痛结节、阴道壁蓝色结节，将患者分为均阴性、1项阳性、≥2项阳性。logistic回归分析结果显示，血清CA125、重度痛经、妇科检查≥2项阳性、血清IL-8、TNF-α、TGF-β升高是发生DIE的独立影响因素(P<0.05)，年龄、BMI、病程时间、中度痛经、性交痛、经期腹泻、妇科检查1项阳性不是发生DIE的独立影响因素(P>0.05)。见表4。

表4 发生DIE多因素logistic回归分析

3 讨论

DIE是指腹膜下出现子宫内膜种植、纤维化形成和肌组织增生，且病灶浸润深度≥5 mm，绝大部分DIE病变位于后盆腔，常常累及重要器官如结直肠、输尿管及膀胱。DIE的发病率尚不明确，DIE在EMS中占20%～30%[4]。本研究发现DIE患者手术分期较高则盆腔粘连程度较重，与文献报道一致[5]，也是DIE手术难度较大的原因之一。

目前，诊断DIE的金标准是手术探查结合病理检查，而术前诊断率并不高，国外有文献报道[6]80%的DIE术前漏诊，导致对手术难度预期不足，甚至治疗方案制订出现偏差。DIE的术前诊断主要依靠妇科检查、超声、磁共振成像(MRI)，但由于DIE的病灶分布广泛、位置在盆腔深部，有些病灶较隐匿，各种检查方法对不同位置的病灶敏感性及特异性差距较大[7]。

可见，对临床症状的深入认识，同时结合妇科检查及影像学检查有助于提高DIE的术前诊断率[8]。由于DIE的病灶侵犯盆腔其他深部器官，故临床表现可多样化，不仅局限于痛经。有研究[9]发现，DIE患者出现肛门坠胀、性交痛及经期腹泻的几率高于非DIE患者，重度痛经对DIE的诊断灵敏度达92.1%，痛经的性质和程度可以推测病灶的侵犯深度及范围[10]。膀胱输卵管病灶的临床表现各异，包括尿频、尿痛、血尿，同时也可能出现排尿困难。但由于子宫与膀胱相邻，且EMS的盆腔炎性环境，导致非DIE患者也可能出现泌尿系统症状[11]，故泌尿系症状对DIE诊断的特异性不高。本研究DIE组重度痛经比例高于非DIE组，性交痛、经期腹泻发生率高于非DIE组，而两组间慢性盆腔痛、肛门坠胀、泌尿系症状发生率未见差异，说明慢性盆腔痛、肛门坠胀及泌尿系症状并不是DIE的特异性表现，非DIE患者尽管病灶侵犯较较局限，但异位病灶引起的盆腔充血、炎性因子溢出，可能都会引起慢性盆腔痛、肛门坠胀等症状。重度痛经是DIE的独立影响因素，与DIE关系密切，但性交痛、经期腹泻却不是DIE独立影响因素。

血清CA125是EMS的特异性标记物，在DIE患者与非DIE患者中是否存在差异还尚有争议，有研究[12]发现DIE患者血清CA125水平高于非DIE者，但也有报道称[13]CA125不能作为DIE患者术前诊断的参考依据。本研究DIE患者血清CA125水平与非DIE患者无显著差异，考虑可能是由于CA125的诊断特异性较低，且CA125受年龄等因素影响[14]。

妇科检查是除了临床症状、影像学检查以外的一项重要的DIE术前诊断方法，有文献报道宫骶韧带结节、宫骶韧带触痛阳性对诊断DIE的特异性较高[15]。本研究DIE组妇科检查子宫固定、宫骶韧带触痛结节、后穹隆触痛结节、阴道壁蓝色结节等体征≥2项阳性者DIE的风险会升高，而单独1项阳性不能成为DIE的危险因素。

近年来，子宫腺肌病被认为是一种慢性炎性疾病，IL-8、TNF-α、TGF-β是重要的炎性调节因子。IL是一种具有多种功能的细胞因子，TNF-α是一种能够调节细胞存活、凋亡及坏死的炎症因子，TGF-β1是一种膜外分泌型细胞因子，在细胞增殖、凋亡、分化、迁移及细胞外基质合成等过程中发挥重要作用。子宫腺肌病的病灶中IL-8、TNF-α、TGF-β存在异常表达[16]，且之间可能有因果关系，这些因子表达的紊乱可能使得机体免疫失调，免疫微环境改变，从而促使子宫腺肌病的发生与发展。本研究结果发现DIE患者的血清IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于非DIE，且是发生DIE的独立影响因素。

总之，提高对DIE疾病的认识，结合临床症状及妇科检查，同时可借助血清炎性因子表达情况综合分析，以提高DIE的术前诊断率，有利于对手术难度的评估和治疗方案制订。