胎膜早破合并宫内感染致早产者血清AMH、IL-6、IL-8、TNF-α水平变化及临床意义

胡李珩 吴志农

1.湖北省通城县人民医院(437400)；2.湖北省咸宁市中心医院

早产是指孕周达28周但不足37周分娩，占分娩总数的5%～15%[1]。早产根据原因可分为自发性早产与治疗性早产两类，前者又可分为胎膜完整早产与胎膜早破早产(PPROM)[2]。目前，临床对PPROM后是否合并宫内感染的处理差异较大，由于受客观条件的限制，通过胎盘病理预测或早期诊断胎膜早破的价值不大，寻找更为准确或早期的预测、评估指标非常重要。诸多研究显示，多种炎性因子与早产孕产妇的机体应激反应及免疫紊乱有关，其中，白介素6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等均被证实与感染及PPROM有关[3]。另外，转化生长因子β家族成员抗苗勒氏管激素(AMH)是评价卵巢储备功能的敏感指标，也被证实与女性生殖结局关系密切[4]。本研究观察PPROM合并宫内感染孕产妇血清AMH、IL-6、IL-8、TNF-α水平变化及其临床意义，为这类早产的早期识别与诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年1月—2021年8月本院收治的自发性早产患者126例临床资料。早产定义及胎膜早破诊断标准参照《妇产科学》(第9版)[2]。纳入标准：①孕13+6周前接受初次产检并建档，单胎、自然妊娠；②年龄20～40岁；③临床资料完整。排除标准：①治疗性早产；②有严重妊娠期合并症；③合并器官功能不全；④有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺功能减退等疾病；⑤合并上呼吸道感染、泌尿道感染、消化系统感染及其他感染性疾病。纳入者均自愿参与本研究且签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 分组及检测方法

根据早产类型将纳入者分为3组：胎膜完整早产40例为对照组，PPROM无宫内感染39例为非感染组，PPROM合并宫内感染47例为感染组。宫内感染根据最终实验室诊断结果判定，参照《妇产科学》(第9版)[2]中相关标准。PPROM根据破膜时间分为两组，破膜时间<24h 组55例，破膜时间≥24h 组31例。均在确诊胎膜早破后未使用任何药物前，采集外周静脉血，双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清AMH、IL-6、IL-8、TNF-α水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司生产。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

3组年龄、孕前体质指数(BMI)、分娩史及新生儿情况等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 血清各指标水平比较

血清AMH、IL-6、IL-8、TNF-α水平感染组、非感染组、对照组依次降低(P<0.05)；感染组和非感染组中，破膜时间≥24h组血清IL-6、IL-8、TNF-α水平高于破膜时间<24h组(P<0.05)，AMH水平无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组血清指标水平比较

2.3 血清各指标水平的相关性

Spearman相关性分析显示，血清AMH与TNF-α呈相关(P<0.05)，与IL-6、IL-8无相关性(P>0.05)；TNF-α、IL-6、IL-8之间互呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 血清各指标间相关性(r )

3 讨论

未足月PROM是引起早产的主要原因之一，可能增加宫内感染、剖宫产及胎肺发育不良的风险，随着破膜时间延长，感染风险及羊水量减少程度均明显增加[5]。有研究[6]显示，PPROM孕妇极易合并宫内感染，部分孕产妇未出现宫内感染，或早期无明显临床症状，一旦发生明显临床症状和体征时往往为时已晚，将增加新生儿吸入性肺炎以及颅内感染等并发症的发生风险。因此，早期预测或识别PROM孕产妇发生感染，及时采取有效处理手段，对于少围产期并发症、保证孕产妇及胎儿健康意义重大。

炎症反应可能是介导PROM及早产发生的重要原因之一，同时也是评价孕产妇感染情况的重要指标[7]。IL-6在正常生理状态下可调节母儿免疫平衡，而在感染情况下可大量释放，刺激血浆蛋白反应而导致其他炎性因子大量释放[8]。同时，IL-6过表达可促进T淋巴细胞的免疫活动，促进前列腺素的合成和分泌，增加孕妇宫缩甚至刺激胎膜破裂[9]。IL-8是趋化因子家族成员，可趋化中性粒细胞而发挥炎症调节作用[10]。TNF-α属于非糖基化蛋白，过表达可扩大炎症反应，且有研究显示其可影响卵泡发育，影响卵巢储备功能[11]。王慧等[12]认为，PPROM合并绒毛膜羊膜腔感者较非感染者具有更高的血清IL-6、TNF-α表达，且当IL-6>559.41ng/ml、TNF-α>17.42 ng/L时对PPROM合并绒毛膜羊膜腔感具有较高的预测价值；陈海慧等[13]研究亦显示，外周血IL-6、IL-8均与PROM宫内感染密切相关。本研究结果显示，在PPROM孕妇血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均高于胎膜完整早产孕妇，且随着胎膜破裂时间的延长水平升高；合并感染的PPROM孕产妇血清IL-6、IL-8、TNF-α水平高于非感染PPROM孕产妇。可见，IL-6、IL-8、TNF-α过表达在PPROM的发生中发挥一定作用，随着破膜时间的延长及宫内感染发生其水平增高。分析其原因：炎症反应可刺激胎膜及蜕膜组织，而后者在炎症刺激下又可持续释放多种炎性因子，最终发生胎膜早破，增加生殖道上行感染风险，从而引起宫内感染[14]。本研究分析，IL-6、IL-8、TNF-α间呈正相关，即三者可能相互作用、相互影响而参与PPROM及感染的发生过程。因此，检测血清IL-6、IL-8、TNF-α水平对PPROM合并感染可能有一定评估价值。

AMH具有抑制优势卵泡与选择卵泡发育的作用，是评价女性卵巢储备功能的敏感指标[15]。近年来，AMHD应用范围逐渐扩大，研究[16-17]显示其与流产、早产等不良生殖结局具有一定的相关性；但也有认为，AMH与临床妊娠结局并无直接相关性。王剑等[18]研究显示，AMH水平不能反应女性的卵母细胞质量，但高AMH水平可能与不良妊娠结局有关；徐芳等[19]研究显示，AMH与高龄女性早期自发性流产密切相关。本研究发现，PPROM孕产妇AMH水平高于胎膜完整早产者，且PPROM感染组的AMH高于非感染组。推测AMH过表达可能与PPROM及感染有一定关联。但在不同破膜时间PPROM孕产妇间AMH水平未见差异，其与PPROM及感染的关系尚不明确。相关性分析显示，PPROM合并感染者的血清AMH仅与TNF-α有明显相关性，但与IL-6、IL-8并无相关性，推测AMH或可能影响炎症反应机制而参与PPROM及感染的发生，但AMH主要由颗粒细胞产生，无法直接反映卵母细胞以及胚胎质量，其是否能够预测PPROM感染尚需深入研究。

综上所述，PPROM孕产妇血清AMH、IL-6、IL-8、TNF-α异常高表达，且合并宫内感染者升高更明显，破膜时间越长IL-6、IL-8、TNF-α水平越高，且各项炎症因子之间可能具有相互作用。监测IL-6、IL-8、TNF-α或对PPROM及宫内感染的早期识别有一定参考价值，但AMH的应用价值仍需深入研究验证。