罗哌卡因复合舒芬太尼用于宫颈癌根治术后镇痛效果及对患者术后免疫功能、肿瘤标志物影响

朱正宁 钱 晶

1.武警海警总队医院(嘉兴，314001)；2浙江省嘉兴市妇幼保健院

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，根治手术是目前治疗宫颈癌最直接有效的手段，但术中长时间麻醉及术后疼痛会增加患者应激反应，导致机体免疫功能紊乱，影响患者术后康复，并可能会增加肿瘤术后复发及转移风险[1-2]。相关研究指出[3]，神经阻滞麻醉与全身麻醉相比，能有效减轻手术应激反应，保护患者免疫功能，增强单核细胞杀灭癌细胞的功能，能有效降低肿瘤术后转移复发风险。腰方肌神经阻滞麻醉是指在腰方肌周围注入麻醉药物，经胸腰筋膜传导至胸椎旁间隙从而起到麻醉阻滞及镇痛的效果[4]。既往腰方肌神经阻滞麻醉主要用于腹部手术镇痛中，多项研究表明腰方肌神经阻滞麻醉可获得良好的镇痛效果[5]。然而，关于腰方肌神经阻滞麻醉用于宫颈癌镇痛效果及对患者应激反应、免疫功能及血清肿瘤标记物的影响则缺乏相关研究。罗哌卡因属酰胺类局部麻醉药物，主要用于神经阻滞麻醉中，而舒芬太尼属于阿片类镇痛药物，镇痛效果显著[6-7]。本研究探讨罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞麻醉在宫颈癌术中效果，为宫颈癌临床麻醉提供指导。

1 资料及方法

1.1 临床资料

选取2019年6月—2021年6月本院择期行宫颈癌根治手术患者126例。纳入标准：①经病理组织学确诊为宫颈癌，且无远处淋巴结转移；符合宫颈癌根治手术指征；美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；患者对本研究内容知情并愿意积极配合。排除标准：合并心肝肾等脏器功能异常；凝血功能及免疫功能异常；合并其他部位肿瘤；术前接受过放化疗治疗；对罗哌卡因或舒芬太尼过敏者。应用随机数字表将患者分为观察组(n=64)及对照组(n=64)。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

两组术前常规准备，入室后建立静脉通路，持续监测患者心率、血压及血氧饱和度，给予面罩吸氧，行脑电双频指数(BIS)监测。两组行全身麻醉诱导：丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司)2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)3 μg/kg+咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.05 mg/kg，待患者肌松满意，BIS降至45～55后行气管插管。导管与麻醉机相连通后行机械通气，氧流量维持1L/min，潮气量为7 ml/kg，呼吸末二氧化碳分压维持30～40 mmHg，术中持续静脉输注丙泊酚3～4 mg/kg/h，使BIS值维持40～60，若患者术中心率、血压出现波动则间断输注1.50ng/ml舒芬太尼，维持血流动力学稳定。两组术毕行自控镇痛：将舒芬太尼2 μg/ml、昂丹司琼(亚邦医药股份有限公司)3mg加入0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，自控剂量3 ml，锁定时间15 min。观察组术中采用M-Turbo型彩超诊断仪行腰方肌神经阻滞麻醉，探头频率3～6 MHz，将探头置于腹部，清晰显示腹部结构后将探头移至腋中线，然后滑动探头值腹内外斜肌的椭圆形肌肉处，显示腰方肌，再移动探头至背侧显示腰方肌后侧，通过短轴平面技术，将穿刺针从腹侧插入背侧，并通过注射生理盐水定位，确认后每侧各注射0.4%罗哌卡因20 ml。

1.3 观察指标

比较两组术后24 h自控镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用剂量、疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]、Ramsay镇静评分[9]、应激反应、免疫功能及血清肿瘤标准物的变化。①疼痛评价：分别于术后1 h、6 h、12 h、24 h采用视觉模拟评分表(VAS)进行评价，VAS总评分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明显。②Ramsay镇静评分：总评分为1～6分，1分为烦躁不安，2分为安静、清醒；3分为嗜睡，但对外界反应敏捷；4分为浅睡眠，能被快速唤醒；5分为入睡，对呼叫迟钝；6分为嗜睡，对呼叫无反应。③血液样本制备：分别于术前及术后24 h抽取患者静脉血取上清，采用酶联免疫法测定茶酚胺(CA)、肾上腺素(E)、皮质醇(CORT)、癌胚抗原(CEA)、血清糖类抗原125(CA125)、鳞状细胞癌相关抗原(SCCA)。CA试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司生产，E试剂盒由深圳市科润达生物工程有限公司生产，CORT试剂盒由上海钰博生物科技有限公司生产，CEA试剂盒由北京利米生物科技有限公司生产，CA125试剂盒由上海纪宁实业有限公司生产，SCCA试剂盒由深圳市新产业生物医学工程有限公司生产；采用美国BD公司提供的FACS流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及CK细胞。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组年龄、肿瘤分期、体质指数(BMI)、手术时间、术中失血量比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 术后24 h自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用剂量

观察组术后24 h自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用剂量均少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后24 h自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用剂量比较

2.3 VAS评分及Ramsay镇静评分比较

两组术后1 h VAS评分、Ramsay镇静评分比较无差异(P>0.05)；术后6 h、12 h、24 h VAS评分观察组低于对照组，术后12 h、24 h Ramsay镇静评分观察组高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时段VAS评分及Ramsay镇静评分比较(分，

2.4 应激反应比较

血清CA、E、CORT水平两组术前无差异(P>0.05)，术后24 h观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后应激反应指标比较

2.5 免疫功能比较

CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞，术前两组比较无差异(P>0.05)，术后24 h 观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后免疫功能指标比较

组别例数CD4+/CD8+术前 术后24h t P NK细胞(%)术前 术后24h t P 观察组641.68±0.321.45±0.244.6000.00025.45±4.8520.25±4.786.1090.000对照组641.66±0.291.02±0.2114.3000.00025.36±4.6914.36±4.5213.5100.000 t0.37010.7870.1077.162 P 0.7120.0000.9150.000

2.6 血清肿瘤指标水平比较

血清CEA、CA125、SCCA水平，两组术前无差异(P>0.05)，术后24 h观察组均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组手术前后血清肿瘤标准水平比较

3 讨论

围手术期疼痛感会导致机体产生应激反应，促使血管紧张素及去甲状腺素升高，不仅影响患者心肺功能，而且会导致免疫功能下降，影响机体修复，不利于患者预后[10]。因此围手术期良好的镇痛对促进患者术后康复，降低手术不良反应具有重要意义。腰方肌神经阻滞麻醉与常规镇痛泵相比，能让罗哌卡因由胸腰筋膜快速向椎旁间隙扩散，从而达到区域阻滞效果，有效缓解疼痛[11]。本研究经超声引导将罗哌卡因注射在宫颈癌患者腰方肌中，观察组术后24 h自控镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用剂量均少于对照组，考虑可能由于腰方肌阻滞麻醉能通过局部麻醉药物扩散值腹壁层或椎旁间隙，较切口局部浸润麻醉能为患者提供更长效(术后24～48 h)镇痛效果，从而减少患者使用镇痛药物使用剂量及镇痛泵按压次数。观察组术后6 h、12 h、24 h VAS评分均低于对照组，说明罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞麻醉能起到良好镇痛作用。朱海彬等[12]对子宫肌瘤患者行罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞联合镇痛泵与单纯镇痛泵麻醉相比，腰方肌神经阻滞麻醉能减少患者舒芬太尼使用量且镇静效果理想。本研究显示，观察组术后12 h、24 h Ramsay镇静评分均高于对照组，说明与镇痛泵相比，腰方肌神经阻滞麻醉在减轻患者疼痛感的同时能获得理想的镇静效果；此外观察组评分为2～3分，说明腰方肌神经阻滞麻醉镇静效果安全，不会引起患者镇静过度。

手术疼痛会导致机体应激反应增强，从而引起应激激素异常分泌及血流动力学改变，损伤患者各器官功能，影响患者睡眠，引起患者不良情绪，不利于患者术后康复[13]。CA对维持机体血流动力学指标稳定及调节心血管功能具有积极意义，其水平可反映机体应激反应程度[14]。CORT和E属于应激反应标志物，当机体处于应激状态时会导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴异常兴奋，大量分泌CORT和E，因此血清CORT和E水平可反映机体应激反应程度[15]。本研究结果显示，观察组术后24 h血清CA、E、CORT水平均低于对照组，说明罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞较镇痛泵能更好地减轻患者根治手术引起的应激反应。这可能与罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞较镇痛泵能起到更好地镇静、镇痛效果有关。

宫颈癌根治手术由于肿瘤消耗会导致患者自身免疫功能低下，而围手术期应激反应会引起机体免疫调控失衡，进一步损害患者免疫功能[16]。研究指出[17]，术后镇痛泵使用的阿片类药物对机体T淋巴细胞亚群及NK细胞活性同样具有抑制作用。多种因素的影响会导致宫颈癌患者围手术期免疫功能显著下降，从而影响术后康复。T淋巴细胞亚群及NK细胞属机体重要的免疫细胞，在抑制肿瘤生长及转移中起重要作用[18]。其中CD3+细胞可反应机体免疫水平；CD4+细胞起到辅助增加免疫应答的作用；CD8+细胞可促进免疫因子分泌，NK细胞属于广谱杀伤细胞，能对机体起到防御及监视作用[19]。本研究结果显示，观察组术后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均高于对照组，说明腰方肌神经阻滞麻醉能有效减轻患者围手术期免疫抑制。这是因为腰方肌神经阻滞麻醉中使用的罗哌卡因可降低机体应激反应，增强机体免疫应答效应，从而激活T细胞及NK细胞活性，进而改善机体免疫功能[20]。

血清CEA、CA125、SCCA是目前诊断宫颈癌常用标志物，有助于临床医生快速、准确地评估患者术后肿瘤复发及转移风险[21]。本研究结果显示，观察组术后24 h血清CEA、CA125、SCCA水平均低于对照组，说明罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞麻醉通过有效提高患者术后免疫功能，从而降低患者术后复发及转移风险。研究指出[22]，腰方肌神经阻滞麻醉可诱导肿瘤细胞表达层面修饰，这种修饰可诱导肿瘤细胞凋亡及抑制细胞生长。而利多卡因可诱导细胞间黏附因子磷酸化，从而抑制肿瘤细胞转移及生长。

综上所述，宫颈癌患者术中采用罗哌卡因复合舒芬太尼腰方肌神经阻滞麻醉能有效减轻患者术后疼痛感及应激反应，改善患者免疫功能，抑制血清肿瘤标志物生成。在临床工作中应根据患者病情尽量选择镇痛效果理想的麻醉方案，以减轻患者围手术期应激反应，减轻免疫抑制。由于本研究样本量较少，关于腰方肌神经阻滞麻醉对宫颈癌患者免疫功能及肿瘤标志物的具体作用机制尚需进一步扩大样本研究。