改良腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕症疗效及对T 淋巴细胞及妊娠结局影响

马燕玲 古丽加耐提·艾耐托拉

新疆医科大学第一附属医院(乌鲁木齐，830054)

子宫内膜异位症(EMT)是较常见的女性良性妇科疾病，具有较高的侵袭率及复发率，同时可对患者的卵巢功能造成较大影响，最终导致不孕[1]。有研究发现，EMT 的进展与患者免疫功能有关，而T细胞亚群是反映机体免疫调节功能及EMT妊娠结局的有效指标。目前，对卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕症临床以手术治疗为主，其中腹腔镜下剥除术最为常见，但对术者技术有较高要求，且若操作不当仍可能造成卵巢受损及其储备功能降低[2-3]。随着医学技术发展，有学者改良了腹腔镜下剥除术，治疗卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕症疗效更为显著，但相关报道仍较少[4]。因此，本研究分析改良腹腔镜手术对子宫内膜异位症伴不孕症的疗效及对T 淋巴细胞、妊娠结局影响，为临床术式的优化选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018年8月—2020年10月本院收治的卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕症患者123例。纳入及排除标准：①经手术及病理检查诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿；②配偶身体健康且在正常情况下未受孕≥1年；③具备手术指征；④签署手术知情同意书；⑤排除合并恶性肿瘤；⑥排除有腹部手术史、丈夫精液异常和卵巢功能减退。本研究已通过本院伦理委员会批准。根据治疗方式分组。

1.2 治疗方法

①改良组：改良腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。常规全麻，在脐部上缘做一1cm切口，建立气腹后置入镜体，同时在髂前上棘(左下腹)上方两横指处做切口(0.5cm)置入戳卡，而后在两切口连线中点外上2cm处做一切口(1cm)，并在麦氏点做一切口(0.5cm)，术中用垂体后叶素注射于卵巢囊肿壁组织及皮质间形成水垫，易于剥离，同时剪刀将卵巢皮质剪开，卷地毯方式剥离囊肿壁，最后用2.0 可吸收线缝合卵巢皮质并止血，全程不用能量器械。②常规组：常规腹腔镜下卵巢囊肿剥除术治疗。常规全麻。于患者脐轮下缘处做1cm 切口，建立气腹后置入镜体。在两侧麦氏点置入5 mm穿刺套管，通过腹腔镜探头观察腹腔内的情况，经第2和3操作孔置入分离钳，将卵巢皮质切开后，用分离钳进行钝性分离，切除完整囊肿，术毕缝合切口。

1.3 观察指标

①围术期指标，包括手术时间、术后首次肛门排气时间、术中出血量、住院时间；②术前、术后3个月月经第3天卵巢储备功能指标，取患者静脉血检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)及抗苗勒氏激素(AMH)水平，采用阴道彩超检测双侧卵巢窦状卵泡数；③术前、术后3个月月经第3天T淋巴细胞亚群细胞，采用奥地利anthosht流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平；④术后妊娠率，术后两组均常规对症治疗、助孕治疗和护理方式，其中EMT IV期患者术后根据评分选择辅助生殖技术，随访6个月记录术后临床妊娠情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0数据处理。计量资料用t检验。计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

改良组60例，年龄(27.2±6.4)岁(19～32岁)，体质指数(21.6±4.9)kg/m2(19.8～22.8kg/m2)；临床分期II期26例、III期20例、IV期14例；不孕年限(2.7±0.5)年(1～4年)；卵巢异位囊肿单侧40例，双侧20例。常规组63例，年龄(28.8±6.6)岁(20～35岁)，体质指数(22.1±5.5)kg/m2(20.2～23.0kg/m2)；临床分期II期28例、III期22例、IV期13例；不孕年限(2.5±0.6)年(1～3年)；卵巢异位囊肿单侧42例，双侧21例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 围术期指标比较

两组手术时间无差异，改良组术后首次排气时间、术中出血量及住院时间均低于常规组(P<0.05)。见表1。

2.3 手术前后相关检验指标比较

术后两组FSH、LH、E2水平及窦状卵泡数均较术前降低，AMH水平升高，且改良组变化幅度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后相关检验指标比较

2.4 手术前后T淋巴细胞亚群细胞比较

术后改良组T淋巴细胞亚群细胞指标均较对照组改善明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后T淋巴细胞亚群细胞比较

2.5 术后妊娠率比较

术后改良组妊娠率(67.5%，27例)高于常规组(44.4%，15例)(χ2=6.137，P=0.013)。

3 讨论

研究发80%以上的EMT均发生在卵巢，同时常因血液在囊肿陈旧性积聚而形成巧克力样粘液，导致不孕症几率较高[5]。卵巢子宫内膜异位囊肿致不孕症患者多采用腹腔镜下剥除术治疗，但不可避免地损伤卵巢及其储备功能[6]。有学者发现术者的手术经验及理念、术中的囊肿剥除方式、止血方法均会影响EMT的疗效，因此本研究对腹腔镜下剥除术进行改良，并分析了其对子宫内膜异位症伴不孕症患者的疗效和对T淋巴细胞及妊娠结局等的影响，以期为此术式的优化选择提供临床依据。

本研究结果显示，改良组术后首次排期时间、术中出血量及住院时间均低于常规组，表明改良腹腔镜手术可显著减少患者术中出血，加快手术康复速度。分析原因：术中把垂体后叶素注射于囊肿壁及卵巢皮质间形成水垫，从而减少卵巢手术剥离面的渗血，最大程度避免了卵巢储备功能受损，有利于患者康复[7]。但蔡淑珍等[8]研究发现，传统腹腔镜囊肿剥除术与改良腹腔镜囊肿剥除术手术相关指标并未见差异，与本研究存在一定不同，可能与术者手术经验与操作有关。目前评估卵巢储备功能的常用指标为性激素、窦卵泡数。患者受疾病或手术影响，可造成卵巢功能减退，使卵泡无法正常发育成熟，血清性激素水平上升。同时，AMH与卵巢原始卵泡数密切相关，被用于评价卵巢功能。本研究术后改良组性激素水平均较术前和常规组下降，AMH水平和窦状卵泡数高于常规组，表明改良腹腔镜下卵巢囊肿剥除术可较好改善患者卵巢储备功能。分析原因：术中应用垂体后叶素注射形成水垫，减轻组织间粘连，使囊肿易于剥离，减少手术剥离过程中的渗血，保护卵巢组织及其储备功能；术中剪刀剪开卵巢皮质，用“卷地毯”方式轻柔剥离，提高了病灶清除效果，减少手术对卵巢的创伤，避免正常卵巢组织受损和破坏；术中不用能量器械电凝止血，避免电凝对皮质产生的损伤，保护卵巢组织及其功能[9-11]。本研究术后改良组T淋巴细胞亚群细胞指标改善程度更佳，从免疫功能方面进一步表明改良腹腔镜手术可有效改善患者免疫功能，利于改善妊娠结局[12]。CD4/CD8可反映宿主细胞的免疫状态，手术创伤能介导不同程度的免疫功能抑制，包括CD3下降及CD4/CD8比值失调[13]。因此，改良腹腔镜手术对机体造成的手术创伤更小，对免疫功能影响轻微，利于患者术后更快恢复。术后妊娠率改良组高于常规组，说明实施改良腹腔镜手术对患者卵巢功能损伤更小[14]。

综上所述，改良腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕症提高了临床疗效，利于患者术后康复，同时还可改善了患者卵巢储备功能及免疫功能，提高妊娠率。