针灸联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征效果

王景潇 李 嘉 沈卫东,

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(200437)；2.上海中医药大学附属曙光医院

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性多发的一种内分泌失调诱发的疾病[1]。药物治疗为临床常用手段，临床根据PCOS患者临床表现，分别采用调理月经状态、控制机体雄激素水平的药物进行治疗[2]。部分伴随不孕症状的备孕患者，若调整为合理生活方式、抗雄激素等治疗后均无法妊娠，则需行促排卵治疗。克罗米芬是一种具有较强抗雌激素和较弱雌激素作用的一线促排卵药物，但对生育存在一定不良影响[3]。PCOS属中医学“不孕”、“经闭”、“月经后期”“癓瘕”等范畴[4]，根据患者临床表现可分为多种证型。针法和灸法，两者结合，将热刺激通过针体传输到各个腧穴、经络，促进血液循环，进而促使器官组织功能得到改善，不仅对疾病有显著疗效，更有调理机体的作用。多项研究[5]报道，药物结合针灸治疗在多种内分泌疾病的治疗上均取得了显著效果。本研究探讨针灸结合克罗米芬治疗对PCOS患者内分泌激素、妊娠的影响，为临床治疗PCOS的方案提供更多选择。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年12月在本院和上海中医药大学附属曙光医院收治的120例肝郁化火兼脾虚痰湿型PCOS患者为研究对象。纳入标准：参照2003年鹿特丹多囊卵巢综合征诊断标准、《中医病证诊断疗效标准》(1994年版)、《中医妇科学》和《中药新药临床研究指导原则》中PCOS的相关诊断标准[6-9]；患者丈夫生育功能无异常，夫妻正常性生活频率适宜。近期备孕；患者及其家属知晓研究并签署知情同意书。排除标准：存在PCOS之外导致不孕因素；口服达英-35治疗1疗程未恢复月经；合并其他类型的卵巢囊肿；合并严重器官疾病、其他恶性肿瘤；3个月内已进行内分泌治疗；易对药物产生过敏反应；不能坚持配合完成研究。采取简单随机分组模式均分为观察组和对照组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

患者中闭经妇女均口服达英-35(拜耳制药)，1片/d，连服21d，月经来潮后进入治疗周期。对照组：于月经周期第5d(闭经患者为撤退性出血第 5d)开始口服枸橼酸氯米芬片(克罗米芬片，高特制药，50 mg枸橼酸氯米芬/片)50mg/次/d，连续服药5d，若第1个疗程未出现排卵，于第2个月经周期第 5d 继续治疗第2个疗程，持续治疗3个疗程。观察组：在对照组治疗基础上结合针灸治疗，开始时间同对照组，每隔1d进行1次，连续针灸治疗直至超声下检测示卵泡直径≥18mm，1个月经周期为1疗程，若未妊娠成功，持续治疗3个月经周期。针灸方法：采用ENERGY牌一次性使用无菌针灸针(无锡佳健医疗器械，0.25×40mm)。取子宫、关元、气海、中极、足三里、三阴交、太冲等穴位进行针刺治疗，先刺中极、关元、气海穴，直刺1～1.5寸；然后刺子宫穴，双侧对称取穴，直刺1～1.5寸；足三里，三阴交，双侧对称取穴，直刺0.8～1.2寸；太冲穴双侧对称取穴,直刺0.3～0.5寸。采用亳针平补平泻法行针，针刺下腹部时，需产生较为明显的得气感，并放射至少腹、前阴区域。得气后留针30min。并在神阙、关元、气海穴进行艾灸30min。

1.3 疗效评估[10]

正常妊娠为治愈；未妊娠，排卵改善，临床指征明显改善，为有效；无排卵，临床指征无明显改善甚至加重，为无效。总有效为治愈+有效。

1.4 观察指标

①卵泡发育及子宫内膜情况：自月经周期第10天起采用迈瑞DC-N2S型彩色多普勒超声诊断仪监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度，根据优势卵泡平均直径调整监测次数，平均直径<13 mm，每3天监测1 次；直径13～16 mm，每2天监测1次；直径>16 mm 时，每日监测1次，直至有1个优势卵泡平均直径≥18 mm。当促黄体生成素(LH)阳性时暂停针灸治疗，指导其24～36 h 后同房，同房48 h后经阴道超声检查卵泡是否破裂，并记录子宫内膜厚度、内膜形态及排卵情况，96 h后若优势卵泡仍未破裂则诊断为未破裂卵泡黄素化综合征，继续针灸治疗。记录成熟卵泡个数及平均直径、子宫内膜厚度及内膜形态；内膜形态采用Gonen分型标准[11]。②排卵及妊娠结局：观察并记录排卵率、生化妊娠率、临床妊娠率、未破裂卵泡黄素化综合征和卵巢过度刺激综合征。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

两组年龄、体质指数(BMI)、不孕年限比较无差异(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 临床疗效比较

观察组临床治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 卵泡发育及子宫内膜情况比较

治疗后，两组成熟卵泡个数比较无差异；观察组成熟卵泡直径、子宫内膜厚度、内膜形态A型率均优于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后卵泡发育及子宫内膜情况比较

2.4 排卵及妊娠情况比较

治疗后，观察组排卵率、临床妊娠率高于对照组，未破裂卵泡黄素化综合征发生率、卵巢过度刺激综合征发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后排卵及妊娠情况比较[例(%)]

2.5 不良反应比较

观察组治疗期间出现1例皮下血肿、1例胃肠道反应，对照组出现1例胃肠道反应，观察组与对照组不良反应发生率比较(3.3%比 1.7%)无差异(P>0.05)。

3 讨论

相关研究[12]发现，PCOS 患者下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的调节功能异常，进而影响机体内分泌功能，导致机体子宫内膜发生炎性病变，损伤子宫内膜，严重影响妊娠成功率。克罗米芬具有较强的抗雌激素和较弱雌激素作用，可促进排卵。有研究[13]报道，克罗米芬会产生抗雌激素作用，使子宫内膜雌激素受体减少，抑制子宫内膜发育，从而损伤患者子宫内膜容受性，进一步降低妊娠率，且有可能引起卵巢过度刺激综合征。传统中医理论认为PCOS属中医“不孕”、“经闭”、“月经后期”“癓瘕”等范畴，肝主疏泄，性喜条达舒畅而恶抑郁，其用阳；又为藏血之脏，其体阴。此即所谓“肝体阴而用阳”；肝失疏泄，木郁克土，脾失健运，血之化源不足，则血虚益甚；而血虚不能养肝，则肝郁愈重[14]。针灸治疗通过穴位刺激及温通经络的作用，充分体现中医药整体观、多靶点的优势，以经络、脏腑学理论为基础，对脏器和内分泌、代谢环境等进行多方位、全面的调节。起到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。多项研究表明[15-16]，针刺治疗可有效激发对人体“下丘脑-垂体-卵巢轴”的反射调节，从而产生对生殖、内分泌及代谢功能障碍的调节和改善。本研究中观察组临床疗效优于对照组。伍立群等[17]研究报道，中药联合克罗米芬对PCOS有显著治疗效果。结合本研究说明针刺联合克罗米芬可提高疗效。

相关研究[18]报道，针刺可有效提高患者子宫内膜受容性，进而提高妊娠成功率。本研究中，针灸取穴子宫、关元、气海、中极、足三里、三阴交、太冲，针刺子宫穴具有调经止带，理气和血之功；关元穴具有培元固本、补益下焦之功；气海穴具有生发阳气之功；中极穴具有补肾气、利膀胱、清湿热之功；足三里穴具有生发胃气、燥化脾湿之功；三阴交穴具有穴健脾和胃，调补肝肾，行气活血，疏经通络之功；太冲穴具有平肝息风，清热利湿，通络止痛之功[19]。以上诸穴合用则有升阳祛湿、通络止痛、清热泻火之功，行针灸配合克罗米芬治疗，对肝郁化火兼脾虚痰湿型PCOS患者有明确治疗作用，观察组子宫内膜发育优于对照组。已有研究[20]报道，与仅用克罗米芬治疗PCOS比较，电针结合克罗米芬的子宫内膜发育情况更优。说明针灸联合克罗米芬治疗PCOS，临床效果更好，且能缓解克罗米芬对子宫内膜的副作用，患者卵泡和子宫内膜发育情况更好，更有利于妊娠结局。本研究观察组排卵率、临床妊娠率高于对照组，未破裂卵泡黄素化综合征和卵巢过度刺激综合征发生率低于对照组，不良反应无明显差异。说明针灸联合克罗米芬治疗PCOS，可增加患者排卵成功率和良好的妊娠率，且能有效控制促排卵可能发生的未破裂卵泡黄素化综合征和卵巢过度刺激综合征的风险。

综上所述，与单纯应用克罗米芬相比，结合针灸提高了PCOS患者的临床疗效，利于改善患者妊娠结局。但本研究仍存在部分不足，如样本数量较少、未明确针灸改善排卵及妊娠结局的作用机制，后期仍需大样本临床研究深入探讨。