膏摩八髎穴联合行气逐瘀汤治疗原发性痛经的临床观察

李 鹏，史慧丽，屈 庆，陈福红

(杭州市丁桥医院·浙江 杭州 310021)

原发性痛经(primary dysmenorrhea)也称功能性痛经，是指月经期下腹部出现的痉挛性疼痛的病症，常同时出现头痛头晕、疲乏、恶心呕吐、腹泻、腰骶部疼痛等其他不适[1]。该病是青春期、未婚及已婚未育女性常见疾病。其发病是多因素共同引起的，常由血管痉挛、子宫平滑肌强烈收缩或子宫收缩不规律与不协调、不良体姿、体质、精神心理、环境等引起子宫缺血缺氧而导致[2-3]。目前临床上对于该病的治疗，西医常给予避孕药物、非甾体抗炎镇痛药物、钙离子通道阻滞剂、维生素E等治疗，取得了一定的临床疗效，但反复服药，存在一定毒副作用[4]。八髎穴属足太阳膀胱经穴，于八髎穴行推拿、埋线、针灸、穴位注射等疗法治疗痛经均收到较好的效果[5]。本文笔者应用膏摩八髎穴、自拟行气逐瘀汤联合西药治疗原发性痛经，观察疗效、疼痛介质的变化及复发等情况，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019 年8 月—2020 年12 月本院妇科门诊诊治的原发性痛经患者114 例，简单化随机分组(随机数字表法)，每组57 例。对照组患者年龄18～35 岁，平均年龄(27.8±5.3)岁；病程1～8 年，平均病程(3.9±1.5)年；月经周期23～30 d,平均病程(26.8±2.9)d；经期3～7 d，平均(3.6±0.8)d；已婚者21 例、未婚者36 例；有妊娠史者19 例、无妊娠史者38 例。观察组年龄16～34 岁，平均年龄(27.9±5.3)岁；病程1～7 年，平均病程(3.6±1.8)年；月经周期24～30 d,平均病程(27.4±3.1)d；经期3～6 d，平均病程(3.7±0.7)d；已婚者23 例、未婚者34 例；有妊娠史者20 例、无妊娠史者37 例。两组患者一般资料差异不显著(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合《妇产科学》[6]原发性痛经诊断者；2)参考《中医妇科常见病诊疗指南》[7]及《中医妇科学》[8]诊断为“痛经”且属于气滞血瘀证者；3)20 岁≤年龄≤35 岁；4)患者及家属知情同意；5)本研究获得医院伦理学会批准[审批件(2020)伦审第(03)号]。

1.3 排除标准 1)不符合上述纳入标准者；2)因子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔肿瘤等引起痛经者；3)骶尾部皮肤有溃疡、感染、瘢痕等损伤无法进行膏摩者；4)既往有生殖系统相关手术史者；5)合并有各脏器或血液、免疫、内分泌系等严重疾患者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予健康指导，嘱患者保持心情舒畅、减轻恐惧及紧张心理，注意经期卫生，注意保暖，经期注意调理饮食，忌食腥辣刺激、生冷食品，注意休息、劳逸结合，防止过度疲劳。对照组给予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H20013062，规格：0.4 g/粒)0.4 g口服，2 次/日，月经来潮前3 d服用，至痛经消失时停止服用；同时膏摩八髎穴：选用本院推拿科特色制剂筋舒霜，将筋舒霜均匀涂抹于患者腰骶部八髎穴处，手掌横擦八髎穴3～5 min，以透热为度，患者感小腹部有热感，无其余不适；在月经来潮前1周，治疗两次，两次间隔2～3 d，连续治疗3 个月，共治疗6 次。观察组布洛芬缓释胶囊+八髎穴膏摩+自拟行气逐瘀汤治疗，药物包括：延胡索 12 g，当归 15 g，川芎 12 g，没药 6 g，香附 12 g，柴胡 9 g，枳壳 12 g，鸡血藤 12 g，益母草 9 g，白芍 12 g，甘草 12 g，上药水煎，月经来潮前1 周服用，至痛经消失时停止，日1 剂，早晚温服，连续服用3 个月经周期。

2.2 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[9]相关标准评定。

2.3 观察指标

2.3.1 痛经评分 采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者治疗前及治疗3 个月经周期后痛经程度。具体评价时给患者一标有0～10的刻度尺，表示疼痛从无到重，患者根据自己的疼痛说出对应的数字即表示疼痛评分。

2.3.2 中医气滞血瘀证评分 治疗前及治疗3 个月经周期后评价两组患者经行或经前期小腹胀痛拒按、经行不畅、经量少、色紫黯有块、块下痛减、乳胁胀痛6 项气滞血瘀症状改善情况，按症状轻重程度分为4 级，分别对应计0、2、4、6分；6项症状评分之和即为气滞血瘀证证候总评分。

2.3.3 COX痛经症状评分 治疗前及治疗3 个月经周期后采用COX痛经症状评分量表(the cox menstrual symptom scale，CMSS)[10]评价两组患者痛经症状，CMSS从小腹疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等17 个方面进行综合评价痛经，每项均分为无不适、轻度不适、中度不适、重度不适、非常严重5 级，分别对应0、1、2、3、4分，总分为各项相加得分。

2.3.4 血清疼痛介质水平检测 治疗前和治疗3个月经周期后，分别采集患者5 mL空腹静脉血，离心后分离血清，ELISA检测血清前列腺素(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)、β-内啡肽(β-EP)水平，试剂盒均购自上海晶抗生物有限公司，严格按照试剂说明书操作。

2.3.5 随访复发情况 对两组原发性痛经患者于治疗后6 个月时随访，记录痛经复发例数，并计算复发率。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

3.2 治疗前及治疗3 个月经周期后2组患者痛经VAS评分比较 见表2。

表2 治疗前及治疗3 个月经周期后2 组患者痛经VAS评分比较分)

3.3 治疗前及治疗3 个月经周期后2组患者气滞血瘀证评分比较 见表3。

表3 治疗前及治疗3 个月经周期后2组患者气滞血瘀证症状和证候评分比较分)

3.4 治疗前及治疗3 个月经周期后2组患者CMSS评分比较 见表4。

表4 治疗前及治疗3 个月经周期后2 组患者CMSS评分比较分)

3.5 治疗前及治疗3 个月经周期后 2组患者血清PGE2、PGF2α、β-EP水平变化 见表5。

表5 治疗前及治疗3 个月经周期后2 组患者血清PGE2、PGF2α、β-EP比较

3.6 2组患者6 个月后复发情况 停止治疗后6 个月随访,对照组复发18例，复发率为41.9%(22/43)；观察组复发6 例，复发率为11.5%(6/52)；观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

4 讨论

随着生活节奏的明显的加快，精神心理压力也明显增加，我国青年女性原发性痛经的发病率明显上升，尤以青春期、未婚及已婚未育女性多见，其中15～25 岁发病率最高，可达92 %，30～35 岁女性及婚后生育后该病发病率逐渐下降[11]。积极有效地治疗该病对提高患者的生活质量具有积极的作用[12]。近年来，中医药疗法在原发性痛经治疗中应用普遍，并且患者乐于接收[13]。

原发性痛经在中医学归属于“痛经”“室女腹痛”“经行腹痛”等范畴，其发生主要由于女性多忧思，情志不节、七情损伤，久则肝气郁结，肝气久郁不散，形成气滞，气滞则阻碍气血运行，产生瘀血，瘀血阻于胞宫脉络及冲任二脉，气机不畅、脉络瘀阻则不通则痛，而引发痛经[14]。本病病位在胞宫、冲任，与肾、肝、脾等脏腑关系密切，治宜行气活血、调经止痛。膏摩疗法临床应用广泛，是将药膏涂抹于人体表面作为介质，配合推拿手法以防治疾病的一种中医外治法[15]，在推拿手法中占据着重要地位。膏摩既发挥中药外敷的作用，又具有推拿通络活血 、理筋整复的作用 。膏摩可减轻推拿对皮肤的损伤，避免肠胃刺激和对肝肾的影响。在特定腧穴上膏摩，可发挥推拿、药物、腧穴多重作用，用于痛症治疗安全有效[16]。八髎穴最早见于《素问·骨空论》，包括上髎、次髎、中髎、下髎，位于脊椎两侧第1～4 骶后孔中，总共8个，故称八髎穴。上髎为足太阳膀胱经、足少阳胆经之络 , “上髎，主治妇人阴中痒痛，赤白带下。”(《类经图翼》)；次髎为足太阳膀胱经之所结，“女子赤白沥，心下积胀，次髎主之”(《针灸甲乙经》)；中髎为足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经三脉之会， “中髎治……妇人月事不调。”(《铜人腧穴针灸图经》)；下髎为足太阳、足少阳、足太阴和足厥阴的四经之会，“女子下苍汁不禁，赤沥……下髎主之”(《针灸甲乙经》)。八髎穴属足太阳膀胱经，与足三阴(肝、肾、脾)及足少阳、督脉关系密切，位于腰骶部连系胞宫，具有调经止痛、调理冲任、理气行血、强腰补肾的作用。刺激八髎穴可对盆腔内的女性生殖器官发挥促进血液循环、调节神经和体液作用。于八髎穴行针刺、推拿、埋线、艾灸、穴位注射等治疗痛经均收获较好的疗效[5]。膏摩八髎穴，应用本院推拿科特色制剂筋舒霜，可从阳引阴，应用推拿手法通过对穴位的刺激引药性入病所，以起到行气活血、调经止痛的作用。本文观察结果可见应用八髎穴膏摩治疗的对照组临床总有效率为75.4%，治疗3 个月经周期后，痛经VAS评分明显下降[(6.73±1.44)分VS(3.27±0.96)分，P<0.05]，COX痛经症状评分显著下降[(23.47±3.52)分VS(15.52±1.74)分，P<0.05]，气滞血瘀证候评分也明显下降[(22.26±4.73)分VS(14.15±2.71)分，P<0.05]；说明八髎穴膏摩治疗气滞血瘀型痛经效果肯定，但尚不够理想。自拟行气逐瘀汤方中延胡索、川芎活血、行气、止痛，当归补血活血、调经止痛，没药散瘀定痛，四药合用行气散瘀、调经止痛；香附行气解郁、调经止痛，柴胡行气疏肝、和解表里，枳壳理气行滞宽中，三药合用可行气解郁、调经止痛；鸡血藤活血补血、调经止痛，益母草活血调经，二药合用活血调经止痛；白芍养血柔肝、缓中止痛，甘草补脾益气、缓急止痛、调和诸药，两药合用为芍药甘草汤可养血柔肝、缓急止痛、调和诸药。诸药合用共起行气活血、调经止痛之功效。本研究结果显示，加用自拟行气逐瘀汤治疗3 个月经周期后，观察组痛经VAS评分明显下降[(6.68±1.37)分VS(1.63±0.75)分，P<0.05]，COX痛经症状评分显著下降[(23.38±3.16)分VS(10.73±1.48)分，P<0.05]；气滞血瘀证候评分也明显下降[(21.91±4.69)分VS(8.84±1.31)分，P<0.05]；观察组痛经VAS、CMSS评分和气滞血瘀证候评分均明显低于对照组；治疗后6 个月随访，观察组复发率(11.5%)明显低于对照组(41.9%)(P<0.05)。表明自拟行气逐瘀汤可进一步提高膏摩八髎穴治疗痛经的临床疗效；降低复发率。

前列腺素增高是目前公认的引发原发性痛经的主要因素，痛经患者月经来潮48 h血 PGF2α的浓度明显升高,PGE2水平降低[17]。 PGF2α促进子宫收缩，使子宫的内部张力增强；PGE2与PGF2α作用相反，能够防止子宫平滑肌自动收缩，松弛子宫；降低血清 PGF2α水平，升高PGE2 水平，可缓解原发性痛经患者的痛经症状。β-EP 是一种参与机体疼痛传导的内源性阿片肽，由垂体分泌，疼痛发生时 β-EP 可快速分泌，与阿片受体结合，通过影响初级传入神经末梢的传导功能发挥止痛作用，有研究证实痛经患者经期β-EP 水平明显降低[18]。本文结果可见，治疗3 个月经周期后；两组患者血清PGE2、β-EP 水平均得到升高，PGF2α水平下降(P<0.05)，加用自拟行气逐瘀汤治疗的观察组PGE2、β-EP 升高和PGF2α下降较对照组更明显(均P<0.05)。表明行气逐瘀汤可增强对疼痛介质的调节作用，发挥止痛作用。

综上所述，自拟膏摩八髎穴联合自拟行气逐瘀汤治疗气滞血瘀型原发性痛经患者可获得满意疗效，可显著减轻疼痛程度和相关症状，改善气滞血瘀经行或经前期小腹胀痛拒按、经行不畅、经量少、色紫黯有块、块下痛减、乳胁胀痛等症状，调节疼痛介质分泌，减少复发。