中医三期分治配合钢板内固定治疗锁骨中段骨折32例

项晶晶，胡宝林，史丹琼，郑际芳

(浙江骨伤医院·浙江 杭州 310015)

锁骨骨折为骨科常见病，多见于车祸伤患者和爱好运动的青壮年男性，主要表现为骨折处疼痛、肿胀及肩关节活动受限，若得不到及时有效的治疗，易并发骨折畸形愈合、创伤性关节炎等，可严重影响患者的日常生活活动能力。锁骨中段骨折是锁骨骨折最常见的类型，常由间接暴力所致，西医常采用手术切开复位钢板螺钉内固定治疗，同时结合肩部制动，口服洛索洛芬钠片等抗炎止痛药物，大部分患者骨折愈合良好，但少部分患者骨折愈合缓慢或不愈合，影响日后生活质量[1-2]。中医分期施治骨折，在促进骨折愈合和减少并发症方面有着独特的优势[3-4]。笔者于2018年3月—2020年12月在锁骨钢板内固定术基础上，自拟接骨Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 号中药协定方，分别用治早中后三期锁骨中段骨折32例，收效明显，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院收治的锁骨中段骨折患者64例，根据随机数字表法，分为对照组32例和观察组32例。对照组男性21例，女性11例；年龄23～65岁，平均(37.25±7.49)岁；受伤至手术时间5～67 h，平均(18.73±2.91)h；左侧锁骨骨折13例，右侧锁骨骨折15例，双侧锁骨骨折4例；致伤原因：交通事故伤20例，高空坠落伤9例，重物砸伤3例；骨折类型：粉碎性骨折17例，横断骨折5例，斜形骨折10例。观察组男性20例，女性12例；年龄26～67岁，平均(37.16±7.58)岁；受伤至手术时间6～68 h，平均(18.64±2.98)h；左侧锁骨骨折14例，右侧锁骨骨折15例，双侧锁骨骨折3例；致伤原因：交通事故伤22例，高空坠落伤8例，重物砸伤2例；骨折类型：粉碎性骨折19例，横断骨折4例，斜形骨折9例。2组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 符合《实用中西医结合诊断治疗学》[5]中“锁骨骨折”的诊断标准。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准；2)年龄20～70岁，且受伤至手术时间≤72 h；3)患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)转移性骨肿瘤等引起的病理性骨折者；2)伴有骨质疏松、消化道溃疡者；3)伴有严重肝、肾功能不全者；4)伴有脑梗死、心房颤动等疾病需长期抗凝治疗者；5)不能耐受手术和中药治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均行锁骨钢板内固定：患者取仰卧位，垫高肩胛部，常规消毒，采取臂丛神经阻滞麻醉，于骨折处作与锁骨平行的长约5 cm的横向切口，切开颈阔肌和骨膜，充分暴露骨折端，彻底清理肉芽组织和血肿，然后部分复位碎骨块，对于较大的蝶形碎骨，则用克氏针作临时固定，恰当复位后，将解剖型锁定钢板固定于锁骨上方，在骨折近端和远端分别打入固定螺钉，用生理盐水冲洗术野后逐层缝合切口，术后预防性抗感染治疗2 d，并用三角巾悬吊患肢4周。早期可作腕、肘关节屈伸及用力握拳等锻炼, 中后期逐渐做肩关节旋转和外展等运动。观察组加服中药，采用三期分治方法，早期(术后1～14 d)口服接骨Ⅰ号方(川芎9 g，延胡索9 g，红花10 g，降香6 g，当归10 g，苏木10 g，三七粉6 g(冲服)，没药10 g，乳香10 g，郁金12 g，天花粉12 g，泽兰15 g)；中期(术后15～28 d)口服接骨Ⅱ号方(红花10 g，当归10 g，桃仁9 g，赤芍12 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，生地黄15 g，地龙9 g，土鳖虫9 g，骨碎补15 g，续断15 g，甘草6 g)；后期(术后>28 d)口服接骨Ⅲ号方(红花10 g，当归10 g，骨碎补15 g，续断15 g，牛膝15 g，五加皮9 g，杜仲9 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，桑寄生12 g，黄芪12 g)。均为每天1 剂，煎取300 mL药汁，分早晚2次温服，共服用2个月。

2.2 观察指标 1)肩关节活动度(ROM)[6]：观察2组患者治疗前后肩关节前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展的主动关节活动度。2)日常生活自理能力：采用功能独立性评定(FIM)量表[7]进行评价，包括进食、梳洗修饰、穿上衣、穿裤子、洗澡、上厕所共6个项目，每个项目1～7分，得分越高，则自理能力越强。3)术后并发症：记录2组患者术后骨折畸形愈合、感染等并发症发生情况。

3 结果

3.1 2 组患者治疗前后肩关节活动度比较 见表1。

表1 2 组患者治疗前后肩关节活动度比较

3.2 2 组患者治疗后日常生活自理能力评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗后日常生活自理能力评分比较分)

3.3 2 组患者术后并发症比较 见表3。

表3 2 组患者术后并发症比较(例)

4 讨论

锁骨在胸骨柄与肩峰之间，呈S形弯曲，是唯一连接上肢与躯干之间的骨性支架，参与构成了胸锁关节和肩锁关节，因锁骨位于人体表浅处，受到较大外力时易发生骨折，因此，锁骨骨折是临床常见的创伤性骨折之一，发生率占全身骨折的5%～10%，而锁骨骨折绝大多数发生在中段，所占比例高达80%[8-9]。锁骨中段骨折是指在胸锁乳突肌锁骨附着点外侧与喙锁韧带起点内侧段之间发生的骨折，因锁骨附着的肌肉不同，骨折后移位表现形式也不同，由于胸大肌和上肢自身重力的影响，远骨折端往往表现为向下、向前和短缩移位；由于受到胸锁乳突肌的牵拉，近骨折端常表现为向上和向后移位[10]。治疗锁骨中段骨折的方法众多，如中药汤剂口服、手法整复夹板或绷带外固定，手术切开复位内固定等。随着人民生活水平的不断提高，患者对骨折复位和功能恢复的要求也随之升高，采用手术疗法的比例也相应增大。因保守疗法易导致锁骨畸形愈合，同时骨折处有较大骨痂形成，造成骨不连或连接不良，极大影响肩关节功能，再者，复位效果不理想，甚至失败，复位后再次移位发生率高[11]；手术切开复位内固定，不仅能取得准确的解剖复位，而且置入内固定，可以让患者早期进行功能锻炼，避免骨折畸形愈合或不愈合，尽可能完全恢复肩锁关节和胸锁关节旋转、上下活动等功能，但手术疗法也存在一定的缺陷，不仅造成骨膜和软组织的二次损伤，不利于骨折愈合，且可引发创口感染、创口周围麻木等并发症，少部分患者内固定失败，导致骨折不愈合和肩关节功能受损[12]。复位和固定是手术治疗锁骨中段骨折的关键，尽可能达到解剖复位，促进骨折愈合，恢复肩锁关节和胸锁关节功能，则是治疗锁骨中段骨折的目标。针对锁骨中段骨折，临床上多采用钢板螺钉、克氏针和张力带钢丝等内固定，具有操作简单、安全可靠等优点，已为广大医患所推崇[13]。

祖国医学将锁骨中段骨折归属于“伤骨”范畴，中医学认为，重物砸伤或不慎跌扑致锁骨中段伤折，经络不通，不通则痛，气血瘀阻，癖积为肿，治当调畅气血，疏通经络，消除恶癖。但骨折不同阶段，需遵循三期用药原则，分期施治。骨折早期气血阻滞成瘀，选择接骨Ⅰ号方，方中川芎、延胡索、红花、降香均为辛温之品，长于活血散瘀、理气止痛，常用治跌扑损伤、瘀滞肿痛；当归逐跌打血凝，长于补血活血；苏木性平味甘咸，行血祛瘀、消肿止痛；三七为甘温之品，化瘀止血，活血定痛；没药、乳香散瘀止痛，常与三七合用，用治跌打瘀血肿痛；郁金辛苦而寒，为入血分之气药，长于行气解郁、凉血破瘀；天花粉、泽兰活血消肿、利水渗湿；全方共奏活血化瘀、利水消肿、理气止痛之功效。骨折中期瘀血郁久生热，选择接骨Ⅱ号方，方中红花、当归、桃仁均有活血祛瘀之功效，常用治跌打损伤、瘀血作痛；赤芍、丹参、牡丹皮性寒味苦，清热凉血、祛瘀止痛；生地黄性寒味甘，长于清热凉血；地龙为咸寒之品，清热通络，常用治高热神昏、关节痹痛、肢体麻木；土鳖虫入肝经，破瘀血，续筋骨，骨碎补、续断补益肝肾，强筋健骨，续伤止痛，三者常用治筋骨折伤；甘草清热解毒，缓急止痛；全方共奏清热凉血、祛瘀通络、接骨续筋之功效。后期血虚成瘀，重在强筋壮骨，选择接骨Ⅲ号方，方中沿用接骨Ⅰ、Ⅱ号方中红花、当归，逐瘀血，调血脉；沿用接骨Ⅱ号方之骨碎补、续断，与牛膝、五加皮、杜仲、桑寄生合用，补肝肾，强筋骨；伸筋草、透骨草舒筋活络、散瘀消肿；黄芪、当归补气血。全方共奏养血活血、补益肝肾、强筋壮骨之用。三期分治，然当归、红花等活血祛瘀之品，贯彻治疗始终。

本研究结果显示，观察组治疗后肩关节活动度、日常生活自理能力评分显著高于对照组(P<0.05)，而术后并发症显著低于对照组(P<0.05)。表明接骨Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ号方三期分治，可改善锁骨中段骨折患者肩关节活动度，提高日常生活自理能力，降低术后并发症，值得推广应用。