自拟理气方治疗脓毒症气机阻滞型急性胃肠损伤的疗效观察

雷 澍，朱美飞，智屹惠，夏国莲，夏婷婷，黄立权，毛诗昊，陈哲奇

(浙江中医药大学附属第一医院重症医学科·浙江 杭州 310006)

脓毒症是ICU常见的危重症,具有高发病率、高死亡率以及高治疗费用的“三高”特点。急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)是脓毒症常见并发症，临床上常表现为腹胀、便秘、反流呕吐、胃残留量(GRV)增多、喂养不耐受甚至腹内压增高及肠屏障功能损害。AGI导致的喂养不耐受往往会导致患者出现营养不良甚至免疫力下降，进而容易继发严重的感染甚至导致多器官功能衰竭，最终加重脓毒症，增加死亡风险[1-2]。笔者既往研究发现临床上脓毒症急性胃肠损伤患者中医辨证以气机阻滞型为主，且应用中医中药治疗取得了一定的疗效[3]。鉴于此，本文对采用自拟理气方治疗脓毒症气机阻滞型急性胃肠损伤患者进行系统观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用前瞻性随机单盲对照研究方法，选择本院重症医学科2019年1月—2021年6月连续收治的脓毒症合并中医辨证为气机阻滞型AGI患者。 入ICU第1天纳入110例患者且按随机数字表法分为观察组和对照组，5 d治疗观察过程中有10例退出研究，其中2例转院、4例转科，4例自动出院。根据排除标准和脱落标准最后实际入组100例，观察组和对照组分别为50例和50例。两组患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、基础疾病等入住ICU时比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组脓毒症患者一般资料比较

1.2 纳入标准 入住本院ICU，符合脓毒症(参照2016年美国重症医学会与欧洲重症医学会联合发布的脓毒症3.0诊断标准)诊断标准[4]且AGI为Ⅱ 级和Ⅲ 级(参照欧洲危重病医学会(ESICM)制订的AGI诊断标准[5])，同时中医证型分型诊断为气机阻滞[6-7]；年龄满18周岁的成人患者；研究经医院伦理委员会批准；患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 年龄<18岁；预计入ICU后生存时间<3 d；既往存在严重胃肠道疾病者，如消化道溃疡、炎症性肠病、消化道肿瘤等；正在参加其他药物临床试验者；孕产妇；入ICU 24 h后血流动力学仍未稳定；家属拒绝参与者。

1.4 脱落标准 中途终止试验，如中途转院、转科，患者或患者家属自动放弃治疗等。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给予原发疾病及积极抗感染治疗、留置鼻胃管每6 h回抽胃内容物量判断GRV，在循环呼吸功能基本稳定后实施肠内营养(EN)并根据GRV调整EN饲入量及速度等常规治疗。观察组则加用中药自拟理气方：枳实15 g、厚朴15 g、黄芩12 g、木香6 g、大腹皮15 g、槟榔15 g、青皮9 g、六神曲10 g；腹胀殊甚，大便不通者，加大黄15 g(后下)、芒硝15 g(冲服)；嗳气呕恶明显，或伴舌苔厚腻者，加姜半夏12 g、陈皮12 g；每天1剂，浓煎100 mL，分早晚两次，或根据腹胀情况分多次鼻饲或口服，共治疗5 d(入组后第1～5日)。

2.2 观察指标

2.2.1 腹内压(IAP) 每6 h监测1次IAP，采用间接测量法[8]，取其平均值为当日IAP，记录治疗前和治疗3、5 d的IAP。

2.2.2 血清二胺氧化酶(DAO)活性 于治疗前和治疗3、5 d采集患者外周静脉血，用ELISA法检测DAO活性，试剂盒购自Sigma-aldrich公司。

2.2.3 胃肠功能衰竭评分(GIF) 按照Annika R等[9]制订的评分方法。

2.2.4 ICU院内获得性肺炎(HAP-ICU) 记录入ICU 48 h后发生或出ICU后48 h内发生肺炎患者数。

2.2.5 机械通气(MV)时间、入住ICU时间及28 d病死率 观察两组患者的MV时间、入住ICU时间及28 d病死率。

2.2.6 不良反应发生情况 记录观察组中药治疗后是否出现肝肾功能损害、恶心呕吐、腹痛腹泻等不良反应。

3 结果

3.1 两组患者各时段胃肠功能比较 两组治疗3 d和5 d后DAO、IAP、GIF评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.01)；观察组治疗5 d后DAO、IAP、GIF评分及均较对照组明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；见表2。

表2 两组患者各时段胃肠功能指标比较

3.2 两组患者临床预后指标比较 治疗组患者MV时间较对照组显著缩短、HAP-ICU发生率较对照组显著降低(均P<0.05)，入住ICU时间和28 d病死率两组间比较无显著性差异(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床预后指标比较

3.3 观察组中药治疗不良反应发生情况 未见患者出现明显不良反应。

4 讨论

急性胃肠损伤是脓毒症临床常见合并症，可以表现为恶心呕吐、胃潴留、腹泻、肠鸣音异常、肠道扩张、喂养不耐受综合征(Feeding Intolerance Syndrome，FIS)、腹腔内高压(Intraabdominal Hypertension，IAH)、腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)、消化道出血、下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)等，目前国内外已有的研究均未在单纯西医治疗脓毒症并发急性胃肠损伤方面取得显著的疗效,但是急性胃肠损伤的救治对脓毒症患者的预后非常重要,而中医药可能成为突破性的措施,因此进行中西医结合的方法防治脓毒症急性胃肠损伤的研究显得更为迫切。

笔者以往的研究发现根据中医理论采用的中医药手段治疗脓毒症急性胃肠损伤具有一定的疗效[10-11]，本文在既往研究的基础上进一步观察自拟理气方对脓毒症气机阻滞型急性胃肠损伤患者的干预效果。《素问·灵兰秘典论》有云：“脾胃者,仓廪之官。”李东垣在脾胃论中指出：“内伤脾胃,百病由生。”表明脾胃功能在疾病转归中的重要作用,说明了“得胃气则生,无胃气则死”的理论。根据临床症状及体征,脓毒症急性胃肠损伤中医当属“痞满”“泄泻”“腹胀”“腹痛”“便秘”等范畴。前期的研究,经过辨证分析将脓毒症急性胃肠功能损伤主要分成4个证型：气机阻滞、湿热内蕴、气滞血瘀以及脾胃虚弱[12]。ICU中的病人有其特殊性，由于长期卧床、情志抑郁、饮食不能自调等原因，急性胃肠损伤往往以气机郁滞为其基本病机，除临床气机阻滞证型最为常见外，其余各证往往均伴有气滞之象，因此治疗时，在辨证施治的前提下，强调行气导滞，在此基础上，再配合燥湿、活血、健脾，并贯穿于急性胃肠损伤治疗的始终。对于气机阻滞型患者，辨证论治时主张胃气以通为和，以降为顺，治疗之要，无论虚实，皆以理气为先。故自拟理气导滞方，本方系由枳实导滞丸及木香槟榔丸加减化裁而来。方中枳实、厚朴行气消积；木香、槟榔行气导滞；大腹皮行气宽中，又可行水消肿；黄芩清热燥湿；青皮疏肝理气，且可消积化滞；六神曲消食和胃。诸药合用，行气导滞、清热消积、疏肝理气，可用于饮食内停及肝气郁结所导致的气机阻滞而见脘腹胀满，甚则胀痛，大便秘结，嗳气矢气等症。若大便不通，腹胀殊甚，则加用大黄、芒硝攻积泄热，润燥软坚，合方中枳实、厚朴即为大承气汤，峻下热结，取急下存阴之意，但需注意中病即止。若嗳气呕恶明显，或伴舌苔厚腻，则加姜半夏、陈皮和胃降逆，燥湿化痰。

本研究则将脓毒症气机阻滞型急性胃肠损伤(AGI)Ⅱ级和Ⅲ级患者作为研究对象。其中的观察指标DAO是一种人类小肠黏膜上皮细胞胞浆中具有高度活性的细胞内酶。正常状态时DAO在外周血中活性稳定，但当机体受到严重应激或创伤后致肠黏膜损伤时，血清DAO水平明显升高[13]；因此在本研究采用血清DAO水平来反映脓毒症AGI患者肠黏膜屏障的完整性和损伤程度。IAP升高常常是急性胃肠损伤的严重结果和临床表现，GIF评分是客观反映胃肠整体功能的指标。由于胃肠功能比较复杂，故本研究采用DAO、IAP、GIF评分等多项指标评估胃肠功能变化。本研究结果表明，在采取针对脓毒症的常规治疗后，多数患者的胃肠功能都能有所好转，表现为DAO、IAP、GIF评分3项指标在两组治疗3 d和5 d时都比治疗前有明显好转，说明脓毒症规范的常规治疗非常重要。在本研究中，入组第3天治疗组与对照组对比，IAP、DAO及GIF评分的差异尚不显著，但第5天观察组与对照组对比，IAP、DAO及GIF均显著降低；可能是由于早期中药尚未完全起效；而随着治疗时间的延长，中医辨证治疗的作用逐渐显现，患者的肠黏膜通透性降低，胃肠动力得以改善，腹内压降低，胃肠功能障碍得到纠正。本研究还显示，随着观察组胃肠动力、肠屏障功能的改善，其HAP发生率较对照组显著降低，MV时间明显缩短；提示脓毒症气机阻滞型急性胃肠损伤患者中药改善胃肠功能后不但能减低HAP-ICU发生，还可以改善营养状态和降低腹腔压力，从而有助于早日脱机成功。

综上所述，自拟理气方治疗能有效地改善脓毒症气机阻滞型AGIⅡ级和Ⅲ级患者的胃肠动力和肠屏障功能，且能进一步减少HAP的发生，缩短机械通气时间，但对入住ICU时间和28 d死亡率影响不显著。但由于本研究纳入对象老年人偏多，观察时间不长，样本量偏小，可能使临床研究结果出现偏倚，以后应进行更大样本量的研究，制订中远期疗效评价指标，同时进行更进一步的作用机制的相关研究。