Surpass Streamline血流导向装置治疗颈内动脉海绵窦段大型动脉瘤术后并发动眼神经麻痹一例

郑璇 张照龙 孙成建 刘国平 赵晓龙 谢宜兴 邵黎明 徐锐 史亚星

对颅内复杂动脉瘤(大型、巨大型及复发动脉瘤等)，传统的支架辅助弹簧圈栓塞治疗，手术复发率和再治疗率高[1]，血流导向装置通过改变血流动力学，减少血流进入动脉瘤内，进而促进血栓形成，达到致密栓塞，但术后可能出现并发症，如动脉瘤破裂出血、血栓栓塞事件、动眼神经麻痹等[2-3]。本研究报道1例Surpass Streamline血流导向装置治疗颈内动脉海绵窦段大型动脉瘤术后并发动眼神经麻痹的患者，为临床医师提供参考。

患者女，65岁，因“头晕13 d”于2021年8月8日至青岛大学附属医院介入医学科就诊。患者既往否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。入院体格检查：心率 75次/min，血压130/80 mmHg；意识清楚，言语清晰，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称；四肢肌力Ⅴ级，肌张力可，共济失调阴性，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。头部MR平扫、CT血管成像(CTA)、DSA三维重组均提示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，大小21 mm×14 mm(图1a～1c)。高分辨率MR血管成像示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，增强后瘤壁可见强化。诊断为右侧颈内动脉海绵窦段大型动脉瘤，拟择期行Surpass Streamline血流导向装置治疗动脉瘤。患者口服阿司匹林肠溶片100 mg(1次/晚)、硫酸氢氯吡格雷75 mg(1次/d)共10 d后，血小板功能监测示患者阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷均起效。手术治疗过程：患者气管插管全身麻醉，6 F 90 cm长动脉鞘置于右侧颈内动脉起始部，DSA三维重组示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，大小21 mm×14 mm，载瘤动脉迂曲，远端直径约3.89 mm，近端直径约3.78 mm，将90 cm 6 F长动脉鞘置于右侧颈内动脉岩骨段，在0.0356 cm Synchro2微导丝(Stryker公司，美国)及Excelsior XT-27微导管(Stryker公司，美国)引导下，将AXS Catalyst5 115 cm远端通路导管(Stryker公司，美国)送至右侧大脑中动脉，造影示在真腔内，经Catalyst5 115 cm远端通路导管导入Surpass Streamline 4 mm×30 mm血流导向装置(Stryker公司，美国)1枚，缓慢释放，支架远端位于眼动脉段，支架近端位于海绵窦段，完全覆盖瘤颈。造影显示，动脉瘤内对比剂明显滞留，支架内血流通畅(图1d)，支架远端和近端均打开良好(图1e)。

术后给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg (1次/d)静脉滴注3 d。术后第6天，患者突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，疼痛放射至右侧眼眶，伴恶心、呕吐，体格检查：心率73次/min，血压189/104 mmHg；意识清楚，言语清晰；四肢肌力Ⅴ级，肌张力可；病理征阴性，脑膜刺激征阴性；右眼睑下垂及复视，右侧瞳孔直径5 mm，直接对光反射、间接对光反射均消失，右侧眼球外展位，眼球内转、下转、上转受限。急查头部CT未见出血，给予降血压、止痛治疗后头痛缓解，考虑右侧动眼神经麻痹。给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg(1次/d)静脉滴注5 d后患者复视明显好转，停用甲泼尼龙琥珀酸钠，改为口服泼尼龙片60 mg (1次/d)，每3天减5 mg，逐渐减量，同时应用维生素、营养神经药物。术后2周复查脑血管造影显示，原右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤未见显影(图1f)，Surpass Streamline 血流导向装置在位、通畅(图1g)，支架远端、近端形态良好(图1h)，动脉晚期可见少量对比剂进入瘤腔。术后4个月随访，患者动眼神经麻痹部分改善，但仍有右眼睑轻度下垂，无复视，眼球运动正常。

讨论颈内动脉海绵窦段动脉瘤占颅内动脉瘤的2%～9%，多见于老年女性[4-6]。由于颈内动脉海绵窦段的解剖位置，动脉瘤很少会破裂致蛛网膜下腔出血或脑出血，有研究报道，其每年蛛网膜下腔出血的发生率约为0.19%[7]。颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂通常会直接引起颈内动脉-海绵窦瘘，还可能表现为蝶窦侵蚀导致的鼻出血[8-9]。虽然颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂出血的风险很低，但其倾向于逐渐扩张，当动脉瘤增大(瘤体直径10～24 mm)或呈巨大型(瘤体直径≥25 mm)时，则会产生占位效应，主要表现为颅神经麻痹、头痛、短暂性脑缺血发作等[2,10-11]。另外，动脉瘤的大小被认为是破裂的重要的危险因素[12-13]。未破裂颅内动脉瘤的国际研究(international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA)[12]是迄今为止关于未破裂动脉瘤自然史规模最大的研究，这项研究表明，无蛛网膜下腔出血史的患者，直径<10 mm的动脉瘤年破裂风险为0.05%，直径≥10 mm的动脉瘤年破裂风险为0.50%～1.00%，在5年期间，巨大(直径≥25 mm)颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂风险为6.40%。Tsutsumi等[13]计算出在10年内直径>10 mm的动脉瘤累积破裂风险为55.9%。本例患者为右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，动脉瘤大小21 mm×14 mm，为大型动脉瘤，高分辨率MR血管成像显示，增强后瘤壁可见强化，提示动脉瘤壁不稳定，有破裂风险，为预防动脉瘤破裂出血和预防血栓栓塞并发症，该患者应该给予积极的手术治疗。

颈内动脉海绵窦段动脉瘤有多种治疗方案，如闭塞颈动脉、开颅夹闭动脉瘤、球囊或支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤、血流导向装置置入等。传统的闭塞颈动脉是有效的，93%的动脉瘤可以实现完全闭塞，83%的动脉瘤可以消除占位效应，但是会引起4%的手术相关性神经功能缺陷[14]。因颈内动脉海绵窦段动脉瘤周围有海绵窦的包绕，开颅夹闭动脉瘤困难大、风险高，因此很难通过外科手术直接治疗。球囊或支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，手术复发率和再治疗率高，2011年的一项荟萃分析发现，弹簧圈栓塞动脉瘤的复发率为20%，再治疗率为10%[1]。血流导向装置作为一种血管重建技术，越来越被证明是有效和安全的，其通过平衡孔隙度和网孔密度，改变血流动力学，减少血流进入动脉瘤内，瘤内血液淤积，进而促进血栓形成，动脉瘤腔被消除，随着时间的推移，血流导向装置上新生内膜形成和内皮化，最终完全被覆盖于载瘤动脉的血管壁上[3]。

Surpass Streamline 血流导向装置径向力强，很少打折、扭转以及短缩，其网孔密度高，血流导向作用更稳定。本例患者为大型未破裂颈内动脉海绵窦段动脉瘤，Surpass Streamline血流导向装置成功置入，即刻造影示瘤内血流显著减少，术后2周左右动脉瘤基本痊愈。

该患者术后第6天出现剧烈头痛、动眼神经麻痹症状，经激素、营养神经等治疗后症状缓解。引起动眼神经麻痹的原因复杂且多样，常见病因有颅内动脉瘤、糖尿病、痛性眼肌麻痹、创伤、卒中、神经炎等，我们考虑可能有以下原因：(1)动眼神经自脚间窝出脑，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂入眶，与海绵窦解剖关系密切。(2)动脉瘤内血液淤积后形成不稳定的红色血栓，白细胞产生的裂解酶以及动脉瘤周围的炎性反应变化可能使瘤壁不稳定、瘤周水肿[15-16]，从而压迫动眼神经。(3)动脉瘤腔内血栓形成，会剥夺动脉瘤壁的氧气，引发炎性细胞浸润动脉瘤壁，导致动脉瘤生长[3,17-18]。(4)腔内迅速形成和生长的血栓可能导致动脉瘤壁拉伸而压迫动眼神经[19]。(5)血流导向装置置入后，瘤内血流量的减少与瘤内压力的增加相对应，一项血流动力学试验模型表明[20]，动脉瘤内压力的增加会对瘤壁产生更大的压力，血流导向装置似乎并不能保护动脉瘤免受瘤腔内压力变化引起的风险，因此，动脉瘤内压力的增加可能导致对动眼神经的压迫，特别是对于大型或巨大型动脉瘤。(6)该患者右侧动眼神经麻痹，同时伴有右侧眶周疼痛，且激素治疗有效，可能为海绵窦区非特异性炎性反应引起的痛性眼肌麻痹，炎性细胞浸润动眼神经，引起动眼神经水肿和神经纤维传导阻滞。动眼神经麻痹的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。目前临床上非手术治疗方法主要为应用激素、改善血液循环、营养神经、针灸等治疗，早期规律的激素治疗可缓解症状，但激素的开始使用剂量和使用时间，目前尚无统一的标准，依个体情况而定。如果这些方法使用后病情仍无好转，应及早进行外科手术实现眼位正位。

我们认为，Surpass Streamline血流导向装置在治疗本例大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤是有效的，通过动脉瘤内血栓机化，达到致密栓塞的效果，同时重建了载瘤动脉，恢复正常的解剖结构。虽然治疗过程中出现了并发症，但其仍是治疗具有挑战性的复杂动脉瘤如宽颈、大或巨大或梭形动脉瘤的有效介入器材。我们需要进一步研究这种治疗的血流动力学效应，评估术后的并发症，以确定其原因并减少其发生。未来需要更长时间的随访来评估Surpass Streamline血流导向装置的长期疗效。