多学科融合综合管理泛血管疾病

毕齐

1 泛血管疾病概念的形成

2014年Stone等[1]提出了动脉粥样硬化性心血管疾病的概念，包括急性冠状动脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉的血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化源性周围动脉疾病。《中国心血管病报告2018》定义的心血管疾病包括卒中、冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭、风湿性心脏病、先天性心脏病和高血压病[2]。《美国心脏病学会心脏病与卒中统计数据2019版》中对心血管疾病的描述范围包括冠心病、卒中、高血压病、心力衰竭、动脉疾病和其他心血管疾病[3]。

以往对血管病的研究是基于不同专科针对不同靶器官进行的，2002年泛血管疾病的概念被首次提出，血管病被认为是系统性疾病，动脉粥样硬化为其共同的病理基础，继而从系统生物学角度整体认识和管理血管性疾病。泛血管疾病概念的形成对之后的研究和临床治疗产生了重要的影响[4]。

缺血性卒中的病因学分类中，大动脉粥样硬化型占全部病因的25%，小血管病占25%，隐源性卒中占25%，心源性卒中占20%，其他少见病因占5%[5]。在隐源性卒中的概念里提出了原因不明的栓塞性卒中(embolic stroke of undetermined source，ESUS)，其定义为排除腔隙性梗死、动脉粥样硬化病变以及心源性栓塞的卒中亚型。ESUS的概念提出后，有研究证实此类卒中多数由心房颤动引起[6]。有研究表明，颈内动脉粥样硬化性斑块很可能是ESUS的潜在病因[7]。

2 泛血管疾病相关学科间的临床协作

尽管泛血管疾病的概念涵盖范围较大，但在临床诊疗及科研方面多集中于头-颈-冠状动脉，有相应条件的医疗单位已进行了相关的研究与尝试。

首都医科大学附属北京安贞医院作为以心血管内、外科为主要特色的综合性医院，掌握了大量的心血管内、外科患者的临床资料，为心脑血管联合病变的研究提供了有力条件；除了心源性卒中之外，还进行了大量的心脏手术后神经系统并发症的研究[8-10]。

首都医科大学附属北京天坛医院作为以神经内、外科为主要特色的综合性医院，于2020年成立了神经心脏病学中心，建立以神经病学及心脏病学为基础的交叉学科，将多学科的力量进行整合，为治疗神经、心脏相关疾病提供了新选择。该中心成立后与首都医科大学附属北京安贞医院共同整合人员和优势技术力量，以达到心脑血管病联合诊治的目的。

在泛血管疾病的研究中，心、脑无疑是最重要的两个部分，颈动脉病变是与之相关的另一个重要因素。常见的颈动脉病变包括动脉狭窄和斑块，其与心脑血管病的发生、发展及转归息息相关。就解剖位置而言，颈动脉是位于心、脑血管之间的“中途岛”，对心、脑均会产生影响，因此心-脑-颈动脉临床联合评估和治疗成为必然[11-12]。

随着对泛血管疾病概念认识的不断深入，与血管病相关的外科联合治疗逐步开展。临床较为常见的是分期或是同期进行颈-冠状动脉手术，如颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术。有研究结果显示，同期行颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术治疗颈动脉重度狭窄合并冠状动脉重度狭窄是安全有效的[13]。

在以上研究的基础上，心脏科、神经科及血管外科医师在处理本学科血管疾病的同时，需对其他相关血管进行综合诊治。神经科医师在接诊缺血性卒中时需要排除心源性病因，在治疗心房颤动引发的卒中同时，须考虑到针对心房颤动的治疗；而心脏内科医师在实施心房颤动抗凝治疗时需要考虑是否会引起脑出血；术前评估是减少颈动脉及心脏外科手术术后并发症(尤其是术后并发脑血管病)的有效手段[14-15]。

与泛血管疾病相关的其他疾病的评估也日益受到重视，如与血管病相关的睡眠障碍、焦虑抑郁、血管性认知障碍等。这些在临床上容易被忽视的血管病相关疾病，会潜在影响到血管病患者的治疗、康复效果和生活质量[16-17]。

值得注意的是，随着治疗技术的不断提高，一些既往常见的血管病相关并发症在不断减少，其他类型并发症有上升的趋势。例如心脏手术后并发卒中的风险在不断下降，而认知障碍等却呈现多发和增多趋势，并且这种认知障碍与术前颈动脉狭窄关系密切[18]。

3 泛血管疾病的科研与临床发展趋势

随着对泛血管疾病认识的不断深入，对于多重血管病变的治疗顺序成为了重要的临床决策。例如先处理颈动脉病变还是冠状动脉病变，或是进行同期血运重建。解决这些问题，需要相关科室和不同专业医师的密切合作，因此相关科室完备、各科室间技术水平较为均衡的综合性医院更具有优势。

北京神经内科学会与北京心脏学会在2020年发表了《颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识》。共识指出，颈动脉与冠状动脉病变共病在临床上较为多见，分期手术二者有可能互为术后并发症的危险因素，在二者都具有手术适应证时，同期血运重建是较为理想的选择。需要综合治疗的复杂病例如心-脑-颈动脉联合病变，对临床处理技术及设备条件要求高，治疗风险及难度大，建议于医疗体量大、综合科室力量强的医院进行，以最大程度减少术后并发症，提高手术质量[12]。

泛血管疾病的概念从系统性因素入手，进行整体防控，有助于形成多学科合作和整合的管理模式，从而为临床血管病防治提供更为全面的综合手段[4]。

综上所述，针对泛血管疾病的联合诊治是目前主要的发展趋势，但是在具体实施过程中还有很多问题尚未解决，尤其是外科临床研究，较难获得高质量的循证医学证据，从而整体缺乏高级别推荐意见，因此还需要不断开展相关的临床实践和研究。