经鼻蝶垂体瘤手术患者麻醉苏醒后不同时间饮水的效果研究

李永艳 刘建香 潘晓彦 李栋

(1.湖南省郴州市第一人民医院神经外科，湖南 郴州 423000；2.湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208)

垂体瘤(pituitary adenoma，PA) 是一种来源于脑垂体的良性内分泌肿瘤[1]，约占颅内肿瘤10%～15%，外科治疗方式首选经鼻蝶入路切除术[2]。经鼻蝶PA切除术虽然是一种微创的经鼻手术，但因术中麻醉插管、失血失液，术后填塞鼻腔需长时间经口吸氧、呼吸[3]，垂体激素分泌失衡引发尿崩使得体内脱水等，这些因素导致大多患者术后存有口渴、咽喉疼痛、口腔异味等不适症状[4]，而传统观念认为非胃肠道术后患者需禁食禁饮4～6 h[5]。本研究基于文献基础进行循证，发现非肠道手术早期饮水时机在全麻清醒至术后4 h，间隔时间5～120 min，单次饮水量在5～200 mL[6-13]，笔者对3种不同饮水时机进行对比研究，探讨患者口腔舒适度、胃肠道功能恢复情况及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择在我院行鼻蝶PA切除术患者75例。纳入标准:(1)诊断为PA，需择期行全麻下单纯行经鼻蝶PA切除术。(2)术前能自行饮水。(3)术前排便排气功能正常。(4)可与医护人员正常交流，愿意表达自己想法。(5) 患者及家属同意参与本研究。(6) 年龄>18岁。排除标准：(1)合并其他严重疾病。(2)术前有消化系统疾病、神经功能障碍等。(3)合并口腔干燥综合征者。(4)饮水试验前经 Apfel评分≥Ⅳ级[13]。(5)患者术后转ICU。(6)非计划再次手术患者。本项目经过医学伦理委员会批复(伦理号：2019094号)。按随机数字表法分组：将编好的3组数字放入信封，由研究者随机抽取数字进行分组，分别选择全麻清醒(Steward=6分)立即饮水(A组25例)、全麻清醒2 h后饮水(B组25例)、全麻清醒.饮水(C组25例)，单次最大饮水量均选择20 mL/30 min，3组患者基线比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者基线资料比较

1.2方法 病房调节至温湿度适宜，患者术后返回病房后，由护士采用Steward[14]评分表对患者麻醉情况进行评估， Steward<6分者护士15 min后进行复评，直至Steward评分达6分即麻醉完全清醒，询问是否有饮水意愿。在患者生体体征平稳，恶心呕吐评分Ⅳ级以下的前提下，A组患者麻醉完全清醒后开始饮水，B组患者在全麻完全清醒后2 h开始饮水，C组患者全麻完全清醒后4 h开始饮水。饮水具体实施方案如下：抬高床头15°～30°，患者头偏向一侧，首次饮水由护士用一次性20 mL无菌注射器抽吸温开水(38～40 ℃)20 mL，先将2mL水从口角缓慢注入，观察患者吞咽反射情况，若吞咽良好，再分别给予5 mL多次饮水[15]，若出现异常则停止注入。随后每隔30 min给予患者用吸管缓慢饮水，单次饮水量最大20 mL，观察患者有无不适，全麻完全清醒后6 h对患者口渴及咽喉疼痛情况进行评估并做好记录，若患者无不适，可按需适量饮水。

1.3评价指标

1.3.1口渴情况 采用数字量表评分法(numerical rating scale，NRS)对患者的口渴情况进行评估，该量表用0～10 分共11个点，0分代表无口渴，1～3分代表轻度口渴，4～6代表中度口渴，7～10代表中度口渴[16]，患者可根据自身口渴程度在相应数字上打分。

1.3.2咽喉疼痛情况 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[17]对患者咽喉疼痛情况进行评估，使用一条长10 cm带刻度标尺，两端分别代表是0分和10分，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛, 使用时将有刻度的一面背向患者，嘱患者做吞咽动作，让其在尺子标出最能代表自己咽喉疼痛的相应位置，护士根据患者标出的位置给出具体分数。

1.3.3首次排气和排便时间 术前告知患者及家属注意观察并记录首次排便和排气时间，护士在每班交接时询问患者并做好登记。

1.3.4术后恶心呕吐情况(postoperative nausea and vomiting，PONV) 用Apfel评分[18]标准评估，记录术后24 h内恶心呕吐发生情况。Ⅰ级，无恶心、无呕吐；Ⅱ级，轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级，呕吐明显，但无胃内容物呕出；Ⅳ级，严重呕吐，有胃液等内容物呕出，使用药物后才可缓解[13]。患者如多次发生PONV，记录最严重的一次。

2 结果

3组患者各项评价指标比较 见表2。

表2 3组患者各项评价指标比较

3 讨论

3.1PA患者术后早期不同时机饮水对口腔舒适度有影响 口渴是一种主观感受，主要与唾液分泌减少及神经体液调节相关。有研究[19-20]表明，口渴感是通过前吸收和后吸收两种方式进行缓解，经口腔饮水时，水在口腔内及吞咽过程中会刺激口咽部的感受器，使得大脑产生饮水的满足感，而水分经胃肠道吸收后主要通过维持血浆渗透压和血容量的平衡来解除口渴感。本研究结果显示，A、B 2组比C组饮水时间更早，饮水次数较多，刺激口咽部感受器次数更多，更加有效缓解患者口渴感，另一方面，饮水次数多者，饮水量也相对大，有效增加了患者血容量，维持患者血浆渗透压，A组与B组比较虽无统计学意义，但是从数值上看，若扩大样本量，A组麻醉清醒立即饮水，对缓解患者口渴感最有效，特别对于PA患者，尽早饮水可尽快缓解口渴带来的不适。

术中气管插管会导致咽喉部黏膜损伤，有研究[21]显示，咽喉疼痛是全麻气管插管患者常见的并发症，发生率高达30%～50%。倪益益等[7]研究报道，全麻术后早期饮水是减少咽喉疼痛的重要措施。本研究结果显示，C组咽喉疼痛评分最高，表明术后尽早饮水对喉咙疼痛缓解有着不可忽视的作用，早期适量的饮水不仅湿润了喉咙，并且促进口腔唾液的分泌，也进一步缓解咽喉了的干燥，减轻了疼痛。A组与B组比较虽差异无统计学意义,从数值上看，若扩大样本量，A组在数值比B组低，因此，饮水量大次数多者，更能有效地缓解术后咽喉疼痛感。

3.2患者术后早期不同时机饮水对胃肠道功能有影响 相关研究[22]证实，饮水需要吞咽，吞咽反射可使大脑皮层及皮层下中枢兴奋，然后通过迷走神经传至消化腺，促进消化液分泌，大部分消化液被直接吸受，小部分进入肠道，刺激肠道蠕动；同时迷走神经末梢释放的乙酰胆碱直接兴奋胃肠平滑肌，进一步加快了胃肠蠕动。全麻术后患者早期饮水不仅促进胃肠功能恢复，且不增加不良反应的发生[14]。本研究结果显示，3组患者术后首次排便时间比较差异无统计学意义，但是从数值上看，若扩大样本量，A组时间稍短，与洪慧敏[23]研究结果一致。分析原因可能与3组患者饮水间隔时间短有关，且所有患者术前禁有渣食物6 h，术后进食少，以进流质饮食或者半流质饮食为主，导致粪便形成减少。75例患者首次排便时间最长达到术后90 h，从这些数据看出，患者首次排便时间并不乐观，这跟部分术后脑脊液漏需绝对卧床休息者缺少早期活动有关。而3组患者首次排气时间A组最短，分析原因可能是：A组患者全麻清醒后立即饮水，胃肠道最早受到刺激，从而胃肠功能最早恢复。

3.3经鼻蝶PA患者术后早期饮水的安全性探讨 术后早期饮水并不增加呕吐、误吸的发生率，具有安全性。尤其是胃内容物的量<200 mL时，PONV的发生率极低[24]。经鼻蝶PA切除术手术时间短，基本在1～2 h，目前麻醉技术较精准，麻醉医生完全可以将麻醉药的作用时间控制在手术结束时，因此，麻醉对患者胃肠影响道较小。本研究术后24 h内每组均出现有轻度恶心呕吐现象，但无 1 例是Ⅲ以上呕吐程度，且在医生的评估下，属于术后常见不良反应，也未终止研究的进行，并且随着饮水次数增多，恶心呕吐感有所缓解，因此，早期适量饮水不但不会增加恶心呕吐发生率，反而增加胃肠蠕动，减少胃肠道不适感。本研究PONV总体发生率为28%，与罗霜等[24]对经鼻蝶PA术PONV发生率26.27%的研究结果较一致。分析原因：术后患者出现PONV不一定是饮水导致。主要与以下因素有关：(1)PA术后恶心呕吐与性别、PA大小、手术时间、有无脂肪填塞、术后疼痛及晕动症病史等相关[25]。经鼻蝶PA术后，双侧鼻腔填塞，引流不畅，大多数患者会有不同程度额部的胀痛，而疼痛本身会诱导呕吐中枢变得非常敏感，使得患者对于其它刺激引发的呕吐更加敏感。(2)经鼻手术方式，术后鼻腔渗血流入口腔，多数患者会频繁吞咽，导致大量气体和血液被吞进消化道，造成胃扩张而诱发呕吐，此外，血液的腥臭味道通过嗅觉神经传导刺激呕吐中枢，也会引发恶心呕吐感[26]。(3)麻醉用药也会增加术后恶心呕吐发生率，特别是芬太尼药物可直接作用于呕吐中枢。(4)术前禁食时间长，胃酸等消化液对胃黏膜的刺激也会增加PONV发生率。

综上所述，A组饮水方案即Steward评分=6分，患者生命体征平稳，恶心呕吐评分Ⅳ级以下则给与饮水对改善患者口腔舒适度和促进胃肠功能恢复效果最佳。经鼻蝶PA术后给予患者尽早饮水是快速康复外科的重要措施，但目前尚未形成统一标准，因此，需要医护人员进行更多更深入的临床研究。