童趣性诱导对学龄期先天性心脏病手术患儿心理弹性及适应行为的影响

邓芳 罗金文 杨贵红 沈媛

(湖南省儿童医院心胸外科，湖南 长沙 410007)

先天性心脏病(congenital heart dsiease,CHD)是胚胎发育期间心脏血管发育异常所致心脏解剖结构异常的一类先天性畸形疾病，严重影响患儿身心健康和生活质量[1]。手术是治疗CHD患儿的有效方法，术后康复对患儿自我效能及适应行为是一个极大的考验[2]。认知行为干预通过矫正错误认知，能够帮助建立规范性适应行为[3]。童趣性诱导是基于儿童兴趣特点，实施一种多元化富有童趣性的干预方法，能够刺激儿童兴趣敏感点，增强护理干预效果[4]。有关童趣性诱导应用于儿童文献报道很多，不同学者观察侧重点均不相同[5]。本文以心理弹性、适应行为为切入点，探讨童趣化诱导在学龄期CHD手术患儿认知行为干预中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样的方法，选择2018年1月-2019年12月我院学龄期CHD手术患儿192例为研究对象。纳入标准：(1)均符合 CHD诊断标准[6]，且经胸部影像、心电图及临床体检等检查确诊。(2)年龄6～12岁。(3)有明确的手术指征且行手术治疗儿。(4)智力正常，有一定理解表达能力。(5)经医院伦理委员会批准，家长知情同意。排除标准：(1)合并精神疾病和认知功能障碍儿。(2)合并其他严重躯体性疾病儿。(3)合并严重听力障碍或视力障碍儿。(4)中途退出或随访脱落儿。192例患儿随机分为观察组和对照组各96例。随访12个月，观察组脱落2例，对照组脱落4例，最终纳入患儿186例。2组CHD手术患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

续表1 2组患儿一般资料比较

1.2方法 2组均给予学龄期CHD手术患儿相同的干预内容。根据本次研究重点(心理弹性、适应行为)，给予心理干预(焦虑、抑郁等负性情绪的调节)、认知教育(CHD及手术相关知识)、行为干预(术后用药、饮食、康复训练等行为管理，寻求社会支持、沟通能力、自理能力、学习能力、社会化能力等社会适应行为)等。为控制沾染效应，对照组与观察组分属不同病房。2组患儿住院期间均由护士主导、家属配合完成，出院后由家属教育监督、护士随访管理。随访方式包括门诊、电话(1次/月)、微信、家庭访视(出院后3、6、12个各1次)等。

1.2.1对照组 采取认知行为干预，即护士给予CHD手术患儿常规CHD手术知识教育、行为指导、以及家长同步教育及行为监督等。

1.2.2观察组 在对照组基础上联合应用童趣性诱导干预。

1.2.2.1组建童趣性诱导干预小组 包括护士长1名、手术医师1名、专科护士6名、患儿家长若干名，组织学习CHD及手术、童趣性诱导、心理弹性、适应行为等相关知识，制定CHD手术患儿童趣性诱导方案。

1.2.2.2评估 入院1～2 d，由干预小组组织专科护士评估CHD手术患儿心理弹性及适应行为，根据评估结果将患儿分为3个干预等级。(1)一般干预：心理弹性评分>85分，适应行为评分>84分。(2)重点干预：心理弹性评分70～85分，适应行为评分60～84分。(3)强化干预：心理弹性评分<70分，适应行为评分<60分。根据干预等级配备护理人员及诱导频率，一般干预(护患比0.5∶1，三级护士，1次/周，10～15 min/次)，重点干预(护患比1∶1，二级护士，2次/周，15～20 min/次)，强化干预(护患比2∶1，一级护士和三级护士，3次/周，20～30 min/次)。

1.2.2.3认知行为诱导 (1)动画演示：围绕心理干预、认知教育和行为干预等内容，制作CHD手术患儿不同认知行为干预主题动画片(动画片内容发到家长微信中)，如“五步法”康复训练主题，轻松走-增大步幅-增大摆臂-配合呼吸-上肢负重，以小飞侠为动画原型，规定运动时间与频率、强度(心率与主观体验感受)，每个主题视频5～10 min。(2)卡通游戏：以《超级飞侠》为动画背景，设计游戏道具，如卡通手术衣(飞侠披风)、手术腕带(飞侠手环)、手术室(城堡)、手术刀(终极炮弹)等，根据CHD手术设计游戏环境。时长5 min。协助患儿穿戴，护士、家长与患儿一起游戏。(3)趣味性互动：以观看动画演示为基础，开展情景模拟(护士、家长、患儿一起)、卡通绘画(2～3幅/d，要求患儿讲解绘画呈现的故事内容)、连续作业(CHD手术患儿适应行为与应对方式)、知识接龙游戏等趣味性互动游戏。

1.2.2.4激励诱导 (1)情感激励：采取鼓励性、暗示性语言与患儿交流，如“你是阿姨见过最勇敢的宝贝”、“你就是一个超级小飞侠”、“宝贝好聪明，连线作业全部答对”，及时肯定心理状态及适应行为的改变。(2)榜样激励：设计CHD手术患儿适应行为能力排行榜，通过微信平台发送到患儿家长微信号上，每周进行一次排名。排名前三的患儿可主导微信视频互动、同伴支持活动。(3)代币激励：与患儿家长一起制定代币激励方法，如按时服药奖励1个代币，合理饮食、自觉训练奖励2个代币，寻求支持、积极沟通、排行榜前3名者奖励3个代币。根据获取代币数量，给予玩游戏、看动画片、买玩具与游戏机等奖励。

1.3观察指标 比较2组患儿干预前及随访12个月心理弹性、适应行为、生活质量。

1.3.1心理弹性 采用《青少年心理韧性量表的编制和效度验证》[7]进行测评，包括目标关注(5条目)、情绪控制(6条目)、积极认知(4条目)、家庭支持(6条目)、人际协助(6条目)等5维度共27个条目，每个条目采用1～5分评分，分值越高，心理弹性水平越好。量表既往Cronbach′s α=0.875，本研究Cronbach′s α=0.846。

1.3.2适应行为 采用姚树桥等[8]儿童适应行为评定量表进行测评，包括感觉运动(6条目)、生活自理(10条目)、语言发展(9条目)、个人取向(10条目)、社会责任(9条目)、时空定向(4条目)、劳动技能(7条目)、经济活动(4条目)等8维度共59个条目，将8个维度归为独立功能因子(感觉运动、生活自理、劳动技能、经济活动)、认知功能因子(语言发展、时空定向)、社会/自制因子(个人取向、社会责任)，先计算各维度粗分，再转换为各因子标准分。分值越高，适应行为越好。本研究Cronbach′s α=0.867。

1.3.3生活质量 采用中文版儿童生活质量量表PedsQL3.0心脏病模块[9]进行测评，包括心脏症状(7条目)、身体外貌(3条目)、治疗焦虑(3条目)、认知心理(5条目)、交流沟通(3条目)等5个维度共21个条目，每个条目采用0～4分5级评分，计分时各维度总分转换为标准化评分0～100分，分值越高，生活质量越好。本研究Cronbach′s α=0.854。

2 结果

2.12组患儿干预前后心理弹性比较 见表2。

表2 2组患儿干预前后心理弹性评分比较(分，

2.22组患儿干预前后适应行为评分比较 见表3。

表3 2组患儿干预前后适应行为评分比较(分，

2.32组患儿干预前后生活质量评分比较 见表4。

表4 2组患儿干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

3.1童趣性诱导对CHD手术患儿心理弹性水平的影响 游戏是一种世界性儿童语言，激励属于人体精神情感的一种本能需求。动慢、卡通等趣味游戏是儿童永远无法拒绝的娱乐项目，其直观、形象的视觉效果，能给予儿童舒适、愉悦、安宁的快乐体验，化解患儿不良情绪。激励教育通过一种外源式激励行为，给予个体生理、心理、社会等方面的支持，能激发患儿自我潜能，促进自我信心、勇气的提升[10]。童趣性诱导基于儿童视觉，优化整合儿童喜欢的活动项目，以持续刺激患儿兴奋“敏感点”，可达到“事半功倍”的干预效果[11]。李云等[12]研究认为，治疗性童趣游戏能够改善学龄前突发性耳聋患儿(60例)焦虑、孤独程度。Sparapani等[13]研究报道，视频游戏能够缓解1型糖尿病患儿创伤应激反应。本文研究中，在评估CHD手术患儿心理弹性的基础上，给予动画演示、卡通游戏、趣味性互动、情感激励、榜样激励、代币激励等多种方式童趣性诱导。结果表明，试验组学龄期CHD手术患儿目标关注(18.21±3.21)分、情绪控制(21.34±4.23)分、积极认知(16.12±3.20)分、人际协助(21.32±4.34)分、心理弹性总分(98.01±11.32)分高于对照组，说明童趣性诱导有助于改善CHD手术患儿心理弹性水平。

3.2童趣性诱导对CHD手术患儿适应行为的影响 适应行为是个体适应外界环境赖以生存的能力，是评估特殊患儿护理干预的重要指标。研究[14]表明，学龄期CHD患儿应对方式或适应行为能力整体水平低下，与患儿认知水平、心理弹性明显相关。学龄期儿童具有极强的可塑性，表现出形象思维活跃、模仿能力强、专注力差、自我控制能力低下的典型性格特征[15]。童趣性诱导以心理、认知、行为干预为切入点，将各种童趣性活动项目融入到具体的诱导过程。如“五步法”康复训练，以小飞侠为动画原型设计动画片，于动画演示、卡通游戏、情景模拟、卡通绘画、连线作业及知识接龙游戏中，给予患儿持续的康复训练行为引导。情感激励能给予患儿安慰和鼓励，榜样激励能激发患儿挑战意识和攀比行为，代币激励是训练儿童专注性行为的有效方法[16]。童趣诱导与正向激励的联合应用，能够发挥协同作用，给予患儿健康行为的持续引领[17]。从结果上分析，观察组学龄期CHD手术患儿独立功能因子(82.34±11.20)、认知功能因子(63.45±8.36)、社会/自制因子(71.12±9.21)、适应行为评分(98.65±12.01)高于对照组，韩艳凤等[18]将观看动画、角色扮演、正性强化物奖励等童趣性诱导方式应用于45例学龄期癫痫患儿中，也有类似的文献报道。

3.3童趣性诱导对CHD手术患儿生活质量的影响 心理弹性、适应行为等作为中介因子，在个体疾病管理与生活质量之间发挥积极的效应作用[19]。基于儿童兴趣特点实施童趣性诱导，也正是抓住了儿童心理弹性、适应行为等“敏感点”，在改善患儿心理弹性、适应行为的基础上，进而改善患儿生活质量。本文以特异性儿童生活质量量表PedsQL3.0心脏病模块进行比较，所得结论也支持这一观点。

综上所述，童趣性诱导应用于学龄期CHD手术患儿认知行为干预中，能够提高患儿心理弹性水平及适应社会行为能力，有助于生活质量的改善。需要指出的是，学龄期CHD手术患儿心理弹性、适应行为改善是一个长期的过程，本研究中尚缺乏阶段性比较分析，同时童趣性诱导项目较少，需要后续研究中不断完善。