海口地区下颌第一恒磨牙近中中央根管发生率及相关因素

吴文智 冯达兴 陈垂壮 周丽鹃

海南医学院第二附属医院口腔科 海口 570100

完善的根管治疗是绝大多数牙髓炎和根尖周病最有效的治疗方法，但因根管高度可变的解剖结构所致的根管遗漏或根管系统清创不彻底仍是目前根管治疗失败的主要原因[1]。下颌第一恒磨牙（mandibular first molar，MFM）是临床根管治疗最频繁的牙位，然而MFM根管系统复杂，具有很高的变异率，因此也成为根管治疗的难点，其中近中中央根管（middle mesial canals，MMCs）是MFM常见的一种根管变异[2]。由于MMCs根管口隐蔽、根管细小，治疗时容易被临床医生遗漏。张博森等[3]的调查显示，贵州地区下颌第一恒磨牙MMCs填充率仅为0.39%，因此探讨所属地区下颌第一恒磨牙MMCs发生率及其影响因素对提高临床MMCs检出率和根管治疗成功率具有重要意义。近年来，中国已有部分地区或城市开展了关于MMCs的调查研究，但海口地区的研究数据仍是空白，本研究利用锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）对海口地区人群的MFM进行回顾性调查，分析本地区MFM的MMCs发生率和相关影响因素，以期为临床根管治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 临床资料

收集2018年1月—2020年12月于海南医学院第二附属医院口腔科接受CBCT检查的患者临床资料和影像资料，CBCT检查原因包括口腔种植、正畸、颌面外科及牙体牙周病等。

纳入标准：1）CBCT影像清晰，至少一侧MFM无缺损；2）MFM根尖孔发育完成，且封闭良好，无炎症或吸收；3）牙体形态完整，无修复体，未行牙髓治疗或桩冠修复；4）临床资料完整，海口地区常住居民。

本研究经海南医学院第二附属医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 设备条件

所有影像资料均由X-TREND口腔CBCT影像诊断平台（KAVO集团，德国）获得。扫描条件：电压80 kV，电流5 mA，曝光时间14 s，扫描层厚0.125 mm，视野80 mm×80 mm。应用eXam Vision软件对数据进行处理，形成横断面、冠状面、矢状面和三维重建图像，图像的重建层厚设定为0.125 mm。

1.3 图像分析

同时由2名牙体牙髓科医师对CBCT影像进行分析，从髓室底往根尖方向分别在冠状位、矢状位、横断面上逐层观察MFM的根管解剖形态。

MMCs定义：近颊（mesial buccal，MB）根管和近舌（mesial lingual，ML）根管之间存在的额外根管，且根管口位于釉牙骨质界下0～2 mm以内，或在距根尖5 mm内与MB或ML融合的根管[4]。

根管峡区（root canal isthmus，RCIs）定义：在横断面影像中当MB和ML之间存在狭长的横向连接时则认定为RCIs[4]。根据Vertucci[5]分类方法对MFM近中3个根管进行分型（图1）：Ⅷ型（3-3）为MMCs始于一个独立的根管口并止于一个独立的根尖孔；附加型（3-2）为MMCs始于一个独立根管口，但与MB或ML中的一个融合为一个根尖孔；附加型（3-1）为MMCs始于一个独立的根管口，但与MB和ML根管融合为一个根尖孔。

图1 下颌第一恒磨牙近中根管系统分型Fig 1 Mesial root system classification of mandibular permanent first molars

1.4 资料收集

收集记录以下数据进行分析，患者的基本情况，包括：年龄、性别、民族、居住环境；MFM的影像信息，包括：牙位、MB-ML根管口间距、RCIs及MMCs发生情况；MMCs分型情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。应用logistic多元逐步回归分析确定MMCs发生的独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查患者的基本情况分析

本研究共纳入1 032例符合纳入标准的患者，年龄14～71岁，共计1 964颗MFM，其中男性1 013颗，女性951颗，左侧980颗，右侧984颗。通过对入选患者的CBCT影像资料分析发现，共437颗MFM检出MMCs，MMCs发生率为22.3%，共992颗MFM检出RCIs，RCIs发生率为50.5%，在437例MMCs中附加型（3-2）占63.8%（279/437），附加型（3-1）占29.7%（130/437），Ⅷ型（3-3）占6.4%（28/437）。附 加 型（3-2）中 有66.7%（186/279）的MMCs与MB根 管 融 合，有33.3%（93/279）的MMCs与ML根管融合。典型CBCT图像见图2。

图2 MMCs的典型CBCT图像Fig 2 Typical CBCT images of MMCs

2.2 MMCs发生影响因素的单因素分析

根据是否发生MMCs将MFM分为MMCs组（n=437）和非MMCs组（n=1 527），对比两组MFM的年龄、性别、民族、居住环境、牙位、MB-ML根管口间距、是否合并RCIs等因素的差异，结果显示年龄、居住环境、MB-ML根管口间距、合并RCIs等因素与MMCs的发生有统计学关联（表1）。

表1 MMCs发生影响因素的单因素分析Tab 1 Univariate analysis of influencing factors of MMCs n（%）

2.3 MMCs发生影响因素的多因素分析

以是否发生MMCs为应变量，以单因素分析中有统计学差异的影响因素为自变量，赋值后进行多因素logistic逐步回归分析。结果显示：年龄≤40岁［比值比（odds ratio，OR）=2.667，95%可信区间（confidence interval，CI）：1.185～6.004］，居住城市（OR=1.456，95%CI：1.036～2.048），合并RCIs（OR=3.808，95%CI：1.353～10.718），MB-ML根管口间距＜3 mm（OR=3.374，95%CI：1.168～9.741）是MFM发生MMCs的独立危险因素（表2、3）。

表2 MMCs发生影响因素的变量及赋值方法Tab 2 Variable assignment method of MMCs occurrence influencing factors

3 讨论

下 颌 第 一 磨 牙MMCs最 早 由Vertucci等[6]于1974年报道，随着临床检测技术的不断改进，下颌磨牙MMCs的发生率也呈逐年上升趋势。近年来研究显示，中国人群MMCs的发生率为1.9%～24.0%。

目前，MMCs的检测方法主要包括X线片、显微CT、牙科手术显微镜、CBCT等，传统的X线片常因图像叠加、畸变等问题导致观察到的根管解剖形态不够准确。显微CT和牙科显微镜虽能呈现根管系统的精细解剖结果，但它们只能对离体牙或牙科手术患者进行观察，研究样本数量有限且异质性较大。CBCT可在不破坏牙齿的前提下准确呈现根管的三维结构，现已被广泛应用到口腔种植、正畸、牙体牙周病、颌面外科等领域，临床资料丰富[7]。

表3 MMCs发生影响因素的logistic回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of influencing factors of MMCs

本研究对以往1 964颗行CBCT检查的MFM进行回顾性分析，结果显示海口地区下颌第一恒磨牙MMCs发生率为22.3%，高于其他地区[8-9]的发生率，处于国内较高水平，提示海口地区临床医生在工作中应高度重视MMCs的存在，警惕因MMCs遗漏造成的根管治疗失败。本研究还显示，MMCs最常见的根管分型是附加型（3-2），占63.8%，Ⅷ型（3-3）发生率最低，这与王晨等[10]和Qiao等[11]的研究结果一致。附加型（3-2）中MMCs更倾向于与MB根管还是ML根管融合目前国内外尚无一致结论[12-13]，本研究显示MMCs与MB根管融合居多，占66.7%。

本研究经Logistic回归分析显示，年龄≤40岁、居住城市、合并RCIs、MB-ML根管口间距＜3 mm是MFM发生MMCs的独立危险因素。MFM近中根管在11岁前的初始形态为一个扁状根管，随着继发性牙本质的生成逐渐形成MB和ML2个根管，在分化过程中任何干扰因素均可能导致MMCs、RCIs等特殊结构形成。有学者[14]认为，MMCs多见于年龄≤40岁的年轻患者，而随着年龄继续增长，继发性牙本质进一步沉积，堵塞细小的MMCs，使其发生率逐渐降低。本研究也显示，MMCs组中年龄≤40岁患者的比例显著高于非MMCs组，年龄≤40岁是MFM发生MMCs的独立危险因素，与以往研究结论一致。同时本研究还显示，居住城市患者发生MMCs的风险是居住农村患者的1.456倍，表明居住环境可能对根管的分化过程具有较大干扰，城市特殊的生活环境可能促进了MMCs的形成，但该结论仍需要进一步生物学层面的研究予以证实。Honap等[15]认为种族因素在MMCs形成中占重要地位。而本研究显示海口地区不同民族间MMCs发生率无统计学差异，分析原因可能与本研究调查范围较小，纳入的民族均属于蒙古人种，遗传因素差异较小有关。

RCIs是牙齿常见的解剖结构，是根管延伸形成的狭窄区，其内包含牙髓组织，在中国发生率较高。本研究显示，RCIs发生率达50.5%。Tahmasbi等[16]研究认为MMCs是一种RCIs的变异，两者之间存在显著的相关性。本研究也显示合并RCIs是MFM发生MMCs的独立危险因素，合并RCIs的MFM发生MMCs的风险是未合并RCIs的3.808倍。Versiani等[17]研究显示，MFM的MB-ML根管口间距＜3 mm时两根管之间RCIs的发生率明显增加。本研究将MB-ML根管口间距应用到MMCs的预测中，结果显示MB-ML根管口间距＜3 mm时MMCs的发生率也显著升高，发生MMCs的风险是MB-ML根管口间距≥3 mm者的3.374倍，提示在临床工作中应对存在RCIs或MB-ML根管口间距＜3 mm的MFM提高重视，有意识的仔细探查和寻找MMCs，避免遗漏根管。

本研究显示，海口地区下颌第一恒磨牙MMCs发生率处于国内较高水平，因此临床医生应高度重视MMCs的存在，在临床工作中有意识地探查MMCs。当确诊MMCs后，应在尽量清创、适当成形、最大保存的原则下对MMCs进行根管机械预备，在预备过程中还应严格控制预备的终末工作宽度，避免因过度切削管壁牙本质导致牙根的抗折性降低或侧壁穿孔。如根管机械预备不能达到理想的清创效果，还需要配合根管的化学预备和消毒，以提高根管治疗的成功率。

本研究对海口地区下颌第一恒磨牙MMCs发生率及相关影响因素进行调查，丰富了中国关于MMCs的流行病学资料，为提高本地区临床医生对MMCs的重视程度，提高根管治疗成功率提供了依据。但本研究也存在一定局限性，本研究只分析了在海南医学院第二附属医院口腔科就诊的患者的CBCT影像资料，没有对本地区健康人群进行调查，健康人群MFM根管系统的解剖变异特点将是下一步的研究重点。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。