卡瑞利珠单抗对晚期非小细胞肺癌患者T淋巴细胞亚群的影响分析

张扣东 刘忠祥 姜永前（盐城市第一人民医院呼吸与危重症医学科，盐城 224000）

肺癌早已成为全球范围之内同恶性肿瘤相关死亡占比最高的原因，其中又以非小细胞肺癌的构成比最高，研究数据显示统计可超过80%［1］。目前认为罹患非小细胞肺癌的患者只有将病灶彻底清除才可实质性地延长生存时间，但遗憾的是，仅TNM分期为Ⅰ期的非小细胞肺癌患者人群，在术后复发的概率也超过30%［2-3］。近年的研究结果确定肺癌的出现及进展，与人体免疫功能的变化密切相关，特别是细胞免疫、适应性免疫及固有免疫状态等，且T淋巴细胞主导的细胞免疫在其中更是扮演关键角色［4-5］。恶性肿瘤的出现多伴有局部的免疫抑制，使得淋巴细胞浸润的概率下降，免疫功能紊乱，肿瘤细胞可出现免疫逃避，因此理论上利用淋巴细胞亚群的变化可对患者的病情变化以及预后进行一定的推断［6］。目前免疫治疗已经成为恶性肿瘤患者的可选择治疗方案之一，在部分情况下甚至成为唯一可选的方案。程序性死亡受体-1（PD-1）在人体活化的B细胞、T细胞以及骨髓细胞中均可表达，在正常生理状态下，PD-1与其相应的配体PD-L1结合后，能够抑制主要组织相容性复合体-CD3所介导的T细胞活化，使T细胞的活化过程受到抑制，防止组织出现炎症反应及损伤等，肿瘤细胞可通过PD-L1的高度表达状态躲避T细胞的杀伤［7-8］。而PD-1抑制剂的使用可再次激活T细胞的免疫反应能力，使免疫细胞恢复对肿瘤细胞的识别、攻击效果，目前该种药物的使用已经逐步得到认可。但需要说明的是，PD-1抑制剂对于非小细胞肺癌的实际治疗效果受肿瘤浸润淋巴细胞程度的影响［9-10］。本研究采取回顾性分析的方法，探讨卡瑞利珠单抗对晚期非小细胞肺癌患者T淋巴细胞亚群的影响，以期为类似研究提供一定的数据支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象选择医院2018年5月至2020年5月接诊的晚期非小细胞肺癌患者63例的病历资料进行回顾性分析。

1.1.2纳入标准①病理或细胞学结果是腺癌，基因检测结果为阴性，依据国际抗癌联盟［6］的TNM分期判定为ⅢB期或者Ⅳ期，年龄与性别不限；②全部患者在知情同意的基础上，接受培美曲塞的化疗方案，并同时使用卡瑞利珠单抗进行治疗，患者个体具有所使用治疗方法的良好适应证；③开始治疗前患者的预计生存时间大于3个月且Karnofsky功能状态评分（KPS）高于60分；④病历中相关数据资料（治疗以及3年的随访数据等）均完整，满足数据分析要求。

1.1.3排除标准①处于哺乳期或妊娠状态下的女性；②未完成4个周期的化疗的患者；③体内无可测量实体病灶；④肝肾功能异常，甲状腺功能异常，免疫系统疾病，处于感染期等，对免疫细胞有明显干扰效果。

1.1.4药品及仪器培美曲塞（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H20110059）；卡瑞利珠单抗（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字S20190027，200 mg/瓶）。

1.2方法

1.2.1分组方法依据患者的用药方法差异分为对照组和观察组，对照组18例，观察组45例。

1.2.2用药方法对照组患者给予培美曲塞0.5 g（按C20H21N5O6计）：静脉滴注，剂量为500 mg/m2，每3周用药1次，直到患者无法耐受、病情加重或死亡。观察组患者在对照组用药基础上给予卡瑞利珠单抗：静脉滴注，剂量为3 mg/kg，每2周用药1次，直到患者无法耐受、病情加重或死亡。

1.2.3近期治疗效果评价标准［11］使用实体瘤治疗效果评价标准（RECIST）1.1进行评价，利用磁共振或CT等医学影像学方法，对肿瘤最大直径完成测量。完全缓解为全部目标肿瘤病灶完全消失且至少维持4周及以上。部分缓解为可检测目标肿瘤病灶最大直径之和降低幅度超过30%且至少维持4周及以上。进展为可检测目标肿瘤病灶最大直径之和增加超过20%或出现新肿瘤病灶。稳定为进展和部分缓解之间的程度。

1.2.4观察指标①对比2组患者的一般临床资料情况；②对比2组患者治疗前及治疗4个周期后的T淋巴细胞亚群变化情况。抽取患者的晨起空腹外周静脉血5 ml，使用BeamCyte流式细胞仪（常州必达科生物科技有限公司）对CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+进行检测。全部操作严格按照仪器和试剂盒的说明书进行。各指标的变化率（△）=（|治疗4个周期后的数值-治疗前数值|）/治疗前数值；③分析T淋巴细胞亚群变化情况对患者的近期治疗效果预测效果。将“完全缓解”“部分缓解”“稳定”定义为“有效”，进展定义为“无效”；④对比2组患者在治疗期间的不良反应情况，参考世界卫生组织抗肿瘤药物毒性反应标准［12］；⑤分析全部患者的生存情况以及生存时间的影响因素。

1.3统计学分析采用SPSS24.0软件进行统计学处理，呈正态分布的计量资料结果使用±s表示，计数资料结果使用例数（n）及百分率（%）表示，两组正态分布计量数据比较采用独立样本t检验，计数数据比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法进行计算，采用Cox比例风险模型进行多因素影响因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者的一般临床资料情况2组的一般临床资料对比，数据差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者的一般临床资料Tab.1 General clinical data of patients

2.22组患者治疗前及治疗4个周期后的T淋巴细胞亚群变化情况经过4个周期的治疗后，2组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均增高，CD8+均降低（P＜0.05）。观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+数值变化率均大于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 2组患者治疗前以及治疗4个周期后的T淋巴细胞亚群变化情况（±s）Tab.2 Changes of T lymphocyte subsets in 2 groups before treatment and after 4 cycles of treatment（±s）

表2 2组患者治疗前以及治疗4个周期后的T淋巴细胞亚群变化情况（±s）Tab.2 Changes of T lymphocyte subsets in 2 groups before treatment and after 4 cycles of treatment（±s）

Note：Compared with this group before treatment，1）P＜0.05；compared with observation group after 4 cycles of treatment，2）P＜0.05.

Groups Observation（n=45）Control（n=18）CD3+（%）Before therapy 58.31±5.12 58.45±5.31 After 4 cycles of treatment 65.23±4.771）62.54±4.491）2）CD4+（%）Before therapy 30.25±4.24 31.11±3.73 After 4 cycles of treatment 44.56±4.351）37.54±4.491）2）CD8+（%）Before therapy 28.03±3.08 27.84±3.06 After 4 cycles of treatment 21.31±3.121）24.36±2.921）2）CD4+/CD8+Before therapy 1.26±0.19 1.28±0.15 After 4 cycles of treatment 1.75±0.211）1.44±0.171）2）

表3 2组患者治疗前以及治疗4个周期后的T淋巴细胞亚群指标变化率对比（±s，%）Tab.3 Comparison of change rate of T lymphocyte subgroup indexes of two groups of patients before treatment and after 4 cycles of treatment（±s，%）

表3 2组患者治疗前以及治疗4个周期后的T淋巴细胞亚群指标变化率对比（±s，%）Tab.3 Comparison of change rate of T lymphocyte subgroup indexes of two groups of patients before treatment and after 4 cycles of treatment（±s，%）

Groups Observation（n=45）Control（n=18）t value P value△CD3+13.42±3.28 5.73±2.30 9.074＜0.001△CD4+43.92±12.35 19.28±6.28 8.032＜0.001△CD8+24.35±8.07 12.03±5.11 5.998＜0.001△CD4+/CD8+34.52±10.05 17.35±6.44 6.701＜0.001

2.3T淋巴细胞亚群变化情况对患者的近期治疗效果预测效果经过4个周期治疗后，全部患者治疗效果为完全缓解的0例，部分缓解的20例，稳定的24例，无效的19例。有效44例，无效19例。利用△CD3+、△CD4+、△CD8+、△CD4+/CD8+数值变化率对患者的近期治疗效果进行预测，最佳截断值分别为8.70%、22.80%、18.28%、27.36%，约登指数分别为62.22%、71.11%、56.67%、72.22%。见表4、图1。

图1 T淋巴细胞亚群变化情况对患者的近期治疗效果预测ROC曲线Fig.1 ROC curve of T lymphocyte subgroup changes to patient's short-term treatment effect prediction

表4 T淋巴细胞亚群变化情况对患者的近期治疗效果预测效果Tab.4 Predictive effects of changes in T lymphocyte subsets on patients'short-term treatment effects

2.42组患者在治疗期间的不良反应情况2组患者在治疗期间的各项不良反应对比，数据差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组患者在治疗期间的不良反应情况［例（%）］Tab.5 Adverse reactions in 2 groups of patients during treatment［n（%）］

2.5全部患者的生存情况以及生存时间的影响因素 在随访的3年内，62例患者死亡，病死率为98.41%。2组患者的死亡率数据差异无统计学意义［100.00%（18/18）vs97.78%（44/45），χ2=0.000，P＞0.05）］。全部患者生存时间中位数为21.59个月。对照组的生存时间中位数为10.99个月，95%CI为8.89～13.09个月，观察组的生存时间中位数为26.99个月，95%CI为23.72～30.26个月，数据差异具有统计学意义（χ2=36.670，P＜0.05）。将全部患者的生存时间作为因变量，采用Cox比例风险模型进行多因素影响因素分析，结果显示：患者T淋巴细胞群变化情况，化疗次数，卡瑞利珠单抗使用次数，均为影响因素（P＜0.05），见表6、图2～4。

图2 全部患者的生存曲线Fig.2 Survival curve of all patients

图3 全部患者的累积死亡风险曲线Fig.3 Cumulative death risk curve for all patients

表6 患者生存时间影响因素的Cox比例风险模型多因素回归分析结果Tab.6 Cox proportional hazards model multivariate regression analysis results of factors affecting patient survival time

图4 不同组别患者的生存曲线对比Fig.4 Comparison of survival curves of patients in different groups

3 讨论

恶性肿瘤的防控一直是全球医学领域研究的核心问题之一。近年来，通过免疫途径刺激人体免疫系统，杀灭体内肿瘤细胞成为可能出现突破性进展的治疗方法。人体的免疫系统主要可分为天然免疫以及获得性免疫，其中获得性免疫主要由细胞免疫和体液免疫构成，而细胞免疫一般被认为在抗癌治疗过程中扮演了较为关键的角色［13-14］。目前的研究结果显示，淋巴细胞的大量浸润为细胞免疫系统产生抗肿瘤效应的核心所在，这也是免疫治疗可以发挥功效的理论基础［15］。现有结果认为，人体淋巴细胞亚群的变化对于恶性肿瘤患者的诊断、病情严重程度、治疗效果监控等具有一定的意义［16］。在人体的淋巴细胞亚群中，依据表面标志物和生物学特性的差异，又会细分为T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞等，而T淋巴细胞亚群被认为是针对恶性肿瘤细胞的重要免疫应答方式。T淋巴细胞的特异性分子标志为CD3，该标志物存在于全部的T淋巴细胞表面，且可以进一步细化分为CD4+以及CD8+细胞。其中以CD4+辅助/诱导T细胞在抗癌治疗免疫过程中具有核心作用，该种细胞所分泌的因子可以直接提升细胞免疫的作用效果，还可促使体内B细胞增殖，促进特异性抗体产生，对体液免疫的肿瘤细胞杀伤效果产生一定的辅助作用。CD8+T细胞对抗原呈递细胞具有一定的毒性作用，而且CD8+T细胞所分泌的抑制性细胞因子可通过负反馈机制抑制CD4+T淋巴细胞的表达，对于人体的液体免疫和细胞免疫均具有抑制功效。因此CD8+T细胞数量以及比例的增加，有利于癌细胞的增殖以及转移。在生理情况下，人体内CD4+/CD8+维持着相对平衡的状态，使人体的免疫反应处于平稳可控的水平，若其比值下降，则一般提示人体细胞免疫功能减退，对于癌细胞的杀伤能力降低，导致机体出现免疫抑制的状况［17］。

在非小细胞肺癌的发病以及进展过程中，肿瘤特异性T细胞的凋亡受到PD-1依赖以及非依赖机制的介导，PD-1依赖机制可以促进患者肿瘤细胞出现免疫逃逸。而卡瑞利珠单抗等PD-1抑制剂的开发，为非小细胞肺癌的治疗提供了新手段。从本研究中获取的数据结果可见，罹患晚期非小细胞肺癌的患者，其体内各类T淋巴细胞亚群的比例出现不同程度的异常化，而经治疗后，全部患者的数据在短期内又出现了较为明显的改善，该项结果与部分研究结论十分接近［18-19］。T淋巴细胞亚群的变化提示癌症患者的细胞免疫处于免疫抑制的状态，人体内的正向免疫细胞数量不足且负向免疫细胞增加，这为癌细胞的恶性增殖以及免疫逃逸创造了良好的条件。化疗虽然也是非小细胞肺癌患者不可或缺的一种治疗方法，但化疗药物的使用一方面可以对肿瘤细胞造成杀伤，另一方面也致使人体免疫功能降低，免疫监控能力损伤，因此将卡瑞利珠单抗与化疗药物同时使用，可以起到一定的辅助以及联合功效。

卡瑞利珠单抗的使用功效主要体现在缓解体内的免疫抑制水平，对于免疫功能产生正向调节的功效，促进免疫细胞的激活以及人体的抗肿瘤效果，该类药物目前已经获得美国国家食品和药物管理局的批准，可以应用在非小细胞肺癌的治疗中［20］。研究中根据患者的近期治疗效果分为有效以及无效2组，从2组的对比指标可见，观察组患者的淋巴细胞亚群数值变化更为良好。观察组患者人群的免疫抑制状况改善幅度更大，T淋巴细胞的浸润水平提升，抗肿瘤免疫抑制细胞的数量也在降低，整体提升了抗癌的免疫反应，这十分有利于患者的预后改善以及生存时间延长。而对照组患者，则在淋巴细胞亚群的数值变化幅度方面略低。目前已有研究对于阻断性抗人PD-1单克隆抗体的肿瘤治疗效果影响因素进行分析，但所得到的结果较为混乱，目前仅认为个体的遗传易感性、肿瘤浸润淋巴细胞程度等可能为明确的影响因素［9］，而其他的因素，如癌变的病理分型，患者的个体生活习惯等，尚有待进一步的分析。

通过数据分析的方法，研究中计算了各T淋巴细胞亚群的指标变化对患者近期疗效的推测情况，结果显示，各类指标均表现出不错的推断能力。而且在研究中考虑到各患者体内的T淋巴细胞亚群基础数值差异较大，因此选择使用治疗前后的变化量进行推测，这极大地消除了个体差异所带来的影响，也为患者近期治疗效果的推测开发出新的指标。当然，每种指标的推测均难以避免出现误差，因此推荐综合各类指标进行考虑。

研究结果表示，较大比例的患者在用药治疗过程中均出现不良反应，与既往研究的结果非常接近［18-19］。综合以往的数据可知，PD-1抑制剂的主要不良反应比例可接近50%，而且其发生的种类也同化疗药物的十分类似，但总体上在晚期癌症患者人群中，该种治疗药物的不良反应风险可以接受且通过适当的医疗处理，也处于可控的状态。本研究中的患者对于不良反应的耐受能力尚可，仅出现少数患者仅因无法耐受不良反应而放弃治疗。

以往有研究认为，利用PD-1单克隆抗体进行非小细胞肺癌患者的治疗，其总生存时间中位数为21周［21］，略低于本研究的数值，考虑可能同本研究中同时利用化疗药物以及所选择患者范围的差异有关。在患者的生存时间影响因素中，使用卡瑞利珠的剂量也成为独立的影响因素，这更进一步说明该种药物在晚期非小细胞肺癌患者后期治疗中的意义。

综上所述，卡瑞利珠单抗能够调节接受化疗的非小细胞肺癌患者的T淋巴细胞亚群变化，有助于改善人体的免疫状态，对于患者的生存时间延长具有积极意义。