支撑喉镜引导气管插管在困难气道患者中的应用效果▲

班正锋 彭兖莱 何 艺 陈 峻 零兴勤 梁 华

(广西壮族自治区民族医院1 耳鼻喉科，2 麻醉科，广西南宁市 530001)

气管插管是手术麻醉、急危重症抢救和治疗的重要操作之一，是呼吸道管理成功的重要前提和保证[1]。一般情况下，受过严格培训的麻醉科医师均能顺利完成气管插管。然而，患者气道的评估具有高度的主观性，据统计，超过90%的困难气道未能被提前预判[2-3]。美国麻醉学学会的一项调查显示，气管插管失败仍然是导致患者麻醉期间死亡的主要原因[4-6]。虽然目前针对困难气道患者的插管方法较多，但仍然未取得满意的效果。本研究在困难气道患者中采用支撑喉镜辅助引导进行气管插管，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年7月至2019年4月在我院择期行全身麻醉外科手术的86例患者作为研究对象，年龄16～65岁，体重45～96 kg；手术类型：颅脑手术13例，口腔颌面部手术17例，咽喉颈部手术33例，胸部手术6例，腹部手术17例。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)Mallampati气道分级[7]为Ⅲ级或Ⅳ级且甲颏距离<6 cm；(3)麻醉科职称为主治及以上的医师行气管插管失败两次以上，预测为单腔气管插管困难。排除标准：(1)合并颈椎病变或颏下有较大瘢痕以致头部不能后仰的患者；(2)张口受限的患者(张口度<3 cm)。采用随机数字表法将患者随机分为纤维支气管镜(纤支镜)组和支撑喉镜组，每组43例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 气管插管方法 所有患者均由同一组麻醉科医师(职称为主治及以上)进行气管插管。插管前采用高流量吸氧8 L/min，充分给氧去氮。采用2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，批号：H31021072)表面麻醉并酌情给予或追加镇痛镇静药物以抑制插管反应，给予静脉输注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20140413)2 mg、芬太尼(国药集团工业有限公司，批号：H20080713)0.2 mg、丙泊酚(江苏恩华药业有限公司，批号:H20182610)1.5～2.0 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉诱导后进行气管插管，插管成功后立即静脉输注肌松药维库溴铵(海南全星制药有限公司,批号:H20084248)0.15 mg/kg控制呼吸，使用丙泊酚+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号:H20030197)+维库溴铵+七氟醚(鲁南贝特制药有限公司，批号：H20080681)静吸复合维持麻醉(丙泊酚10 mg/mL，20～40 mL/h静脉泵入；瑞芬太尼20 μg/mL，20～40 mL/h静脉泵入；吸入七氟醚1%～2%；必要时间断注入维库溴胺2 mg)。

纤支镜组患者采用纤支镜引导进行气管插管：患者取仰卧位。插管前以麻黄碱滴注鼻腔，在Olympus P30型纤支镜插入部位及气管插管表面涂以适量灭菌石蜡油，将气管插管套在纤支镜插入部位上段，纤支镜及气管插管经较通畅的一侧鼻腔进入气管后，沿纤支镜将气管插管导入气管内至距隆突3～5 cm处，拔出纤支镜，给气管导管气囊充气，连接气管导管与麻醉机，固定气管导管。

支撑喉镜组采用支撑喉镜引导进行气管插管：患者取头颈体位，呈嗅物位。麻醉医师用左手以一块方纱保护患者牙齿，用右手持支撑喉镜(杭州市桐庐医疗光学仪器有限公司，型号：ZHJ型)，在直视下将支撑喉镜送入患者口腔，从舌背送入，于舌根正中进入咽腔，挑起会厌，通过支撑喉镜确认并暴露声门，将支撑喉镜管腔前端对准声门，支撑架固定喉镜。由于气管导管接头较大，不能通过支撑喉镜管腔，需预先取出。在直视下用右手将已插入管芯的气管导管沿支撑喉镜管腔送入，斜口端对准声门裂，轻柔旋转导管使其顺利进入气管内，退出支撑喉镜和管芯，接上气管导管接头，给气管导管气囊充气，连接气管导管与麻醉机，固定气管插管。

1.3 观察指标 记录两组患者声门暴露情况(1级：直视下完全窥及声门；2级：直视下窥及部分声门；3级：直视下不能直接窥及声门，需寻找后方可窥及声门；4级：不见声门)，以及一次插管成功率(根据气管插管后听诊双肺呼吸音及观察呼吸末二氧化碳分压波形判断气管插管是否成功)、插管时间(从纤支镜进入鼻腔或支撑喉镜进入口腔到插管成功后开始连接麻醉机进行机械通气的时间)、插管并发症(包括观察取出纤支镜或支撑喉镜后有无血迹判断有无鼻腔或咽部出血，术后24 h内随访是否有咽部不适及声音嘶哑)；记录两组患者插管期间生命体征情况，包括T0(麻醉诱导前)、T1(气管插管前)、T2(插管成功即刻)、T3(插管成功后1 min) 时的收缩压、舒张压、心率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，采用t检验进行组间比较；计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验进行组间比较；等级资料采用秩和检验进行组间比较；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者声门暴露情况的比较 两组患者声门暴露情况差异无统计学意义(u=-1.079，P=0.283),但纤支镜组有2例患者存在找不到声门的情况。见表2。

表2 两组患者声门暴露情况的比较[n(%)]

2.2 两组患者插管结果及并发症发生率的比较 86例患者均成功插管，纤支镜组有40例(93.02%)一次插管成功，3例插管失败改行支撑喉镜辅助插管均成功；支撑喉镜组43例(100.00%)均一次插管成功。两组患者一次插管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，但纤支镜组插管时间长于支撑喉镜组(P<0.05)。操作过程中所有患者均未出现严重心动过缓或低血压，脉搏血氧饱和度均保持在90%以上，两组患者插管并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者插管结果及并发症发生率的比较

2.3 两组患者不同时间点生命体征相关指标的比较 两组患者的收缩压、舒张压、心率比较，差异均无统计学意义(F组间=1.447，P组间=0.218；F组间=0.709，P组间=0.618；F组间=1.587，P组间=0.211)，两组患者的收缩压、舒张压、心率均有随时间变化的趋势(F时间=16.497，P时间<0.001；F时间=45.893，P时间<0.001；F时间=20.592，P时间<0.001)，分组与时间均无交互效应(F交互=1.213，P交互=0.273；F交互=0.943，P交互=0.443；F交互=0.988，P交互=0.393)。见表4。

表4 两组患者不同时间点生命体征相关指标的比较(x±s)

3 讨 论

气管插管过程中遇到患者牙齿、舌体、会厌等结构的阻挡或口轴线、咽轴线和喉轴线无法重合，均可能导致声门暴露和气管插管困难，遇到阻挡或口轴线、咽轴线和喉轴线无法重合的常见原因有：张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露等[8]。处理气管插管困难的常用方法有经鼻或经口直接盲探插管[9]、光棒引导法[10]、喉罩引导法[11]、纤支镜引导法[12]、逆行气管插管、气管切开插管等，以上处理方法需要的设备及材料价格昂贵，操作过程也比较复杂，还有可能因操作不当损伤局部组织。纤支镜引导法是目前处理困难插管效果较好的方法之一，被认为是解决困难气管插管的“金标准”[12]，其最大的优势在于使患者取自然头位即可完成插管，操作过程中对组织损伤较小，可同时吸痰和给氧，安全性较高。但纤支镜引导气管插管过程中如使用了肌松药则导致操作时长受到限制，且经过多次插管后患者咽喉部出血及分泌物较多，操作者视野受限，故采用纤支镜引导气管插管可能会失败[13]。其他困难插管器械如McGrath视频喉镜[14]等也存在类似的缺点。因此临床上常出现困难气道插管失败且出现喉水肿、黏膜损伤出血后要求耳鼻咽喉科行外科气管切开插管的病例。此外，纤支镜引导气管插管由于操作复杂、准备时间长、需进行专业训练等原因未能在基层医院进一步推广。

目前临床上通常使用支撑喉镜进行喉显微外科手术，用于诊断或切除喉部及声门下病灶，可获得满意的喉部及气管内操作空间[15]。本研究结果显示，支撑喉镜组的声门暴露情况、一次插管成功率、插管术后并发症发生率与纤支镜组比较并无明显差异(均P>0.05)，但支撑喉镜组的插管时间短于纤支镜组(P<0.05)。这提示在困难气道患者中采用支撑喉镜引导气管插管可以取得满意的效果，且操作时间更短。由于麻醉后患者口腔及咽喉分泌物增多、软组织堆积，操作者的操作视野和空间受限，不好把握操作纤支镜的方向和角度，技术难度大，故采用纤支镜进行气管插管的时间较支撑喉镜长。本研究中，两组患者的收缩压、舒张压、心率均有随时间变化的趋势(均P<0.05),但两组之间收缩压、舒张压、心率的差异无统计学意义(均P>0.05)。气管插管过程中支撑喉镜和纤支镜均可能对会厌及其他喉部软组织产生机械作用力，并在气管导管进入声门后对气管黏膜产生摩擦刺激，导致收缩压、舒张压、心率显著升高。操作者在纤支镜引导下沿着镜杆推送气管导管时并非在直视下进行，需用气管导管强行挤开会厌和声门裂，加上麻醉医师会在插入气管导管的过程中旋转导管，因此患者的会厌及喉部软组织均受到刺激[16-17]，甚至还可引起咽喉部损伤等并发症。支撑喉镜的操作类似于麻醉喉镜，可将其前端作用于会厌根部、舌骨会厌韧带，挑起会厌前端、暴露声门后用支撑架固定，其对会厌、舌根的支撑力比麻醉喉镜更大，因此刺激也更大，且该操作可导致会厌及周围软组织的损伤，并可引起剧烈的不良应激反应。本研究中，支撑喉镜组患者未出现严重心动过缓或低血压，脉搏血氧饱和度均保持在90%以上，这可能与操作者的熟练程度有关。值得注意的是，本研究中纤支镜组有3例患者插管失败后改行支撑喉镜辅助插管并一次插管成功，这提示支撑喉镜辅助插管可作为其他方法插管失败后的有效补救手段，避免了以往困难气道插管失败后需行气管切开插管及由此产生的各种并发症。支撑喉镜引导气管插管的优点有：(1)支撑喉镜较麻醉喉镜长，可以扩张咽喉部，充分开放上气道，视野清楚，可直接显露声门，并且可以在直视下进行气管插管，创伤小，操作时间短；(2)纤支镜引导气管插管存在价格昂贵、吸引功能不强、易堵塞及镜头易污染等缺点，而采用支撑喉镜引导气管插管可以在操作过程有效地清除分泌物，同时进行止血等操作，且购置支撑喉镜价格较低，基层医院的耳鼻喉科大多已配备，这利于该技术的开展应用。但支撑喉镜用于引导气管插管仍存在一些局限性：(1)支撑喉镜不能应用于经鼻气管插管，常规的支撑喉镜呈管状，管径较小，不能应用于双腔插管麻醉手术中；(2)对于一些颈部后仰严重受限的颈强直患者或由于各种原因导致张口受限的患者，不宜采用；(3)支撑喉镜手术可能会导致心脏并发症，以及牙齿脱落、软腭损伤、舌麻木、味觉减退等口腔、咽部并发症的出现。尽管支撑喉镜引导气管插管有一定的局限性，但对于在基层医院无支撑喉镜手术禁忌的困难气道插管患者而言，不失为一个可选择的有效方法之一。

综上所述，支撑喉镜引导气管插管时声门暴露情况、一次插管成功率、插管术后并发症发生率及对患者生命体征的影响与纤支镜引导气管插管相当，但其插管时间更短，可安全、有效地应用于无支撑喉镜手术禁忌的困难气道插管患者，值得临床推广。