罕见肝囊肿治疗中发生双硫仑样反应1例

时吉庆，李 坤，陈一峰

肝囊肿是常见的肝脏良性病变，以先天性肝囊肿多见，超过20 cm的肝囊肿临床罕见。肝囊肿首选治疗措施为开窗引流术，但复发率较高。武警四川总队医院肝胆外科收治1例罕见肝囊肿同时伴发胆囊结石和急性化脓性胆囊炎患者，治疗过程中诱发双硫仑样反应，经积极治疗后好转。

1 病例报告

患者，女，80岁，因“发现肝囊肿10年，上腹部胀痛1周”于 2020-03-16入院。查体腹部极度膨隆，上腹部压痛明显。增强CT提示：右肝巨大囊性占位，24 cm×16 cm×23 cm，左肝囊肿8 cm×9 cm，胆囊推挤至左上腹，胆囊肿大，颈部结石嵌顿(图1A)。血常规：WBC 13.1×10，N79.5%，CA125 79.2 μ/ml。术前讨论：考虑到患者高龄，肝囊肿巨大，开窗手术一次性丢失囊液量多，术中可能导致低血压休克和电解质紊乱。故选择先行经皮穿刺右肝囊肿外引流，引流出淡黄绿色囊液。前5 d控制引流量<1000 ml/d。1周后复查CT右肝囊肿缩小至10 cm×9 cm，胆囊回复到剑突下(图1B)。在全麻下行腹腔镜肝囊肿开窗引流、胆囊切除术，术中见胆囊颈部结石嵌顿，胆囊积脓。患者术后生命体征平衡，病理诊断：单纯性肝囊肿。3个月后再次因腹胀入院，复查CT发现右肝囊肿增大至17.8 cm×13.0 cm(图1C)，双侧胸腔少量积液。再次行经皮肝穿刺右肝囊肿外引流，前3 d引流淡黄色囊液800 ml/d，5 d后减少至100 ml，经穿刺引流管行右肝残余囊肿造影见8 cm×4 cm三角形囊腔。为防止囊肿复发，连续2天经穿刺引流管向囊腔内注入无水乙醇40 ml破坏囊壁，并保持引流通畅。2周后引流液变得浑浊，并有少许脓性液体，复查CT右肝残余囊肿5.6 cm×7.5 cm(图1D)。血常规：WBC 13×10，N 78%，CRP 206 ng/L，考虑残余囊肿伴发感染，取囊液送细菌培养，并静滴头孢哌酮他唑巴坦2 g/12 h，生理盐水冲洗残余囊肿1次/d，3 d后囊液逐渐澄清。再次经穿刺引流管向囊腔注入无水乙醇30 ml，10 min后患者突感心慌气促、恶心呕吐、面色潮红、意识淡漠，紧急予以补液、吸氧、心电监护。心率160次/min，血压85/50 mmHg，氧饱和度降至88%，床旁ECG示心房颤动、广泛T波改变。考虑到可能系双硫仑样反应后，立即加快静脉补液速度，予以地塞米松10 mg静推，反复向囊腔内注入生理盐水冲洗置换出无水乙醇。2 h后病情逐渐稳定，心率100次/min，血压110/70 mmHg，氧饱和度98%。穿刺引流管1周后拔出，随访6个月未再发生腹胀表现。

2 讨 论

肝囊肿是常见的肝脏良性病变，临床上需与囊型肝包虫病鉴别，肝包虫病增强CT扫描有特殊征象，包虫病抗体检测为阳性。肝巨大囊肿压迫周围脏器导致腹痛腹胀，本例患者右肝囊肿大小为24 cm×16 cm×23 cm，下缘抵达盆腔，将胆囊推挤至左上腹，临床较为罕见。开窗引流是临床治疗肝巨大囊肿的主要措施，笔者考虑到本例患者为高龄女性，肝囊肿内囊液量多，选择直接开窗可能导致术中循环不稳、电解质紊乱。故术前先行穿刺释放囊液，待囊肿缩小后再行开窗引流手术，开窗引流能治愈多数肝囊肿，但仍有少数可能复发，囊腔内无水乙醇注射破坏囊壁可减少复发机会。

双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应或安塔布司反应，作用机制为药物结构中的硫甲基四氮唑基团不可逆地抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内分解氧化受阻，导致体内乙醛蓄积引起的一系列血管性、神经精神性症状与体征。双硫仑样反应的严重程度与患者吸收乙醇量正相关，治疗可参照急性乙醇中毒处理。大多数双硫仑样反应发生在使用头孢类药物同时饮酒或服用乙醇溶媒药品。本例首次使用无水乙醇时无任何不适，医师再次使用无水乙醇时出于惯性思维，未考虑到同期正输注头孢哌酮他唑巴坦抗感染，诱发双硫仑样反应。有研究报道，老年患者双硫仑反应更容易出现以低血压、意识障碍为主要表现的高危休克状态。一旦发生双硫仑样反应应积极抢救治疗，尽早使用糖皮质激素、抗组胺药物等，有研究发现同时使用还原型谷胱甘肽能提高疗效。通过本例的诊治，笔者认为此类医源性双硫仑样反应容易被忽略，应引起临床高度重视。