套管针在血液透析患者人工血管内瘘使用中的效果观察

杨启君 金慧萍 段霞 王建美

广州医科大学附属第五医院血透室，广州 510700

良好的血管通路是维持性血液透析患者顺利完成治疗的关键，被称为患者的生命线，血管通路在成熟用于透析之后，可能会在任一时间出现血栓、狭窄等并发症，穿刺损伤是重要原因之一［1-2］。日本首次穿刺时间最早，而其内瘘使用寿命却是最长的，有人分析不排除与日本内瘘套管针广泛使用有关［3］。韩国一项单中心、前瞻性、随机临床试验对16例血液透析患者进行研究，所有患者血管通路均为人工血管内瘘（arteriovenous graft，AVG），随机分为金属针组和套管针组8例，研究人员测量了5种不同血流速下的连续动态泵前动脉和静脉压力。结果套管针患者动脉泵前负压和静脉压均低于金属针患者，且差异有统计学意义（P＜0.05）［4］。虽然还有一些研究或观点支持套管针的应用，但是总体研究数量有限，特别是在AVG使用套管针穿刺方面的研究，样本更少，广州医科大学附属第五医院血透室自2018年开始使用套管针在人工血管方面进行临床观察，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析，选取2018年1月至2021年1月在广州医科大学附属第五医院血透室使用AVG作为血管通路透析患者30例，其中男18例、女12例，年龄32～78（40.2±5.1）岁，均为前臂环形AVG，贵要静脉作为流出道19例、头静脉流出道6例、肱静脉流出道5例，内瘘使用时间2～10个月，透析频率为3次/周，4 h/次，AVG无并发症，血流量200 ml/min患者。文献报道在开始透析时血流量设定为200 ml/min测量的动态静脉压值更可靠［5］。排除标准：患者神志不清楚，感觉知觉障碍，穿刺区域感染和中心静脉狭窄，不能配合进行观察患者。

本研究经广州医科大学附属第五医院伦理委员会通过，所有入选对象均知情同意并签署知情同意书。

2、研究方法

采取自身对照，每例患者观察20次，前10次使用套管针穿刺，后10次使用普通钢针（16G）穿刺。

3、研究材料

采用套管针（日本美德医疗17G SUPERCATH CLAMPCATH，内径1.4 mm、外径1.9 mm、长度33 mm），16G钢针（上海尼普洛16G NIPRO，内径1.6 mm、外径1.6 mm、长度25 mm）。

4、穿刺者选择

穿刺者需具有2年以上人工血管穿刺经验，每例患者固定2～3人组成的护理小组固定为其穿刺。

5、穿刺及治疗方法

套管针操作方法：患者取平卧位，消毒人工血管穿刺处皮肤＞15 cm，严格无菌操作，进针时针尖斜面朝上30°～45°，在血管正上方进针，见回血后，角度放低再进针约0.5 cm，外套管中出现回血后，固定套管针，回抽针头（＜1 cm），剩余部分继续向血管内推进再到套管针接口处［6］，当外套管进入血管合适位置后将针芯抽出，妥善固定，旋开肝素帽，排出套管内空气，将套管针的软管部分反折，取下肝素帽，按医嘱推注抗凝药物。同样方法进行动脉端穿刺，连接管路，胶布用高举平台法固定套管针与管径的连接处，再次核对治疗参数，参数正确开始透析。16G钢针穿刺方法，采用常规穿刺、固定，同法建立体外循环开始透析，两组均采用绳梯式穿刺，动静脉穿刺点距离吻合口均＞3 cm，避开血管转弯位置，每次穿刺点相隔0.5～1.0 cm，定6个点，每个点2周穿刺1次。

6、观察指标

（1）200 ml/min血流速度下动静脉压的数值；（2）拔针后指压止血时间；（3）皮下血肿发生次数；（4）透析过程中肘部活动程度；（5）穿刺疼痛感。

7、评价与方法

（1）动静脉压力监测：当血流速度在200 ml/min时，比较套管针与钢针的泵前动脉压及静脉压值；分别于上机血流速度稳定后及透析后3 h的动脉压及静脉压值，用A0、A3，V0、V3表示。（2）记录拔针后用指压法按压创口处止血时间，松开手指按压后观察2 min，无渗血，用小纱球固定穿刺点，30 min后嘱患者松开固定纱球，纱球无渗血为指压按压有效。（3）记录在透析过程中因患者肘部不自觉移动导致皮下血肿发生的次数。（4）透析过程中肘部活动程度：记录肘部可自由弯曲程度，0分为不能弯曲，1分为可稍微弯曲（＜45°），2分为可较大程度弯曲（45°～90°），3分为可完全弯曲［7］。（5）穿刺疼痛感：穿刺过程中患者对疼痛的主观感受，运用0～10分数字疼痛度量表（Numerical Rating Scale，NRS）评价，0分为无痛，10分为最痛，根据患者自身主观感受打分；穿刺过程中避免患者直视穿刺过程，以免影响疼痛评价。

8、统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，行独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、2种穿刺针血流速度和动静脉压

2种穿刺针血流速度均为200 ml/min；患者使用套管针的动静脉压A0、A3、V0、V3均低于16G钢针，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 30例血管通路透析患者2种穿刺针动静脉压比 较（mmHg，±s）

表1 30例血管通路透析患者2种穿刺针动静脉压比 较（mmHg，±s）

注：30例患者每例前10次采用套管针穿刺，后10次采用16G钢针穿刺；A0、A3为上机血流速度稳定后及透析后3 h的动脉压，V0、V3为上机血流速度稳定后及透析后3 h的静脉压；1 mmHg=0.133 kPa

穿刺针套管针16G钢针t值P值例次300 300 A0-50±18-70±22 11.702＜0.001 A3-55±21-76±23 11.762＜0.001 V0 105±15 140±22 18.279＜0.001 V3 108±16 145±23 18.363＜0.001

2、2种穿刺针操作相关指标比较

患者使用套管针的指压止血时间短于16G钢针，差异有统计学意义（P＜0.05）；肘部活动度优于16G钢针，差异有统计学意义（P＜0.05）；穿刺时疼痛感比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。皮下血肿：套管针穿刺300例次发生1例次，钢针穿刺300例次发生8例次，两者比较差异有统计学意义（P=0.038）。

表2 30例血管通路透析患者2种穿刺针操作的相关指标比较（±s）

表2 30例血管通路透析患者2种穿刺针操作的相关指标比较（±s）

注：30例患者每例前10次采用套管针穿刺，后10次采用16G钢针穿刺

穿刺针套管针16G钢针t值P值例次300 300指压止血时间（min）7.08±2.11 12.12±3.15 11.628＜0.001肘部活动度（分）2.33±0.61 1.25±0.53 20.893＜0.001疼痛感（分）2.60±1.38 2.51±1.21 0.849 0.396

讨 论

1、使用套管针有助于提高血管通路的通畅度

套管针的材料为聚四氟乙烯与人工血管材料相同，在载体作用下均可以延展发生协同作用［8］，且套管针设计是平头有侧孔。从表1可以看出，在血流速度一致的情况下，套管针动脉压力负值及静脉压力数值比16G钢针要低，说明留置针在人工血管中更容易获取充足的血流量与通畅度，良好的血流量和通畅度也可以使患者获得更充分的透析，从而降低血栓形成的风险。

2、套管针可降低皮下血肿发生次数

影响血管通路使用寿命，除了血管本身原因、手术因素，长期反复穿刺也不可避免会对血管内膜造成损伤［6］，研究显示，导致血管狭窄的常见原因之一为穿刺造成的血管损伤，可见减少每次穿刺对血管的损伤有重要意义［9］。普通的钢针材料硬、针尖锋利、切割面也较留置针大，患者在治疗过程中稍微活动手臂就容易穿破血管，形成皮下血肿，需要重新穿刺。而人工血管每穿刺1次，都会在血管上面留下月牙形的窗口，人工血管没有自体内瘘的自我修复功能，穿刺造成的创口越多，血管内膜也就越来越不光滑，会有血小板，纤维组织聚积形成假内膜而形成血栓和血管狭窄［6］；套管针顶端平滑、安全、不损伤血管且留置针长度较钢针长（相差约8 mm），在人工血管当中有足够的伸展空间，可随人工血管的形状而弯曲，安全性大大增加，更不会因患者改变肢体体位或者躁动不安，不配合，刺破血管引起皮下血肿和穿刺针脱落，从而需要给患者重新穿刺而造成血管再次损伤。

3、套管针可以缩短拔针后指压止血时间

AVG与自体内瘘不同，管腔弹性及收缩性不及自体内瘘，拔针后需要依靠血栓形成而止血［7］，按压时间越长、次数越多，血栓形成的风险越大，而套管针留置在血管内的是无损伤性的管腔，内径也比钢针小，不存在拔针的时候再次损伤血管腔及内膜的风险，从而减少了出血的机会和按压时间。

4、套管针可以提高肢体的活动度和治疗中的舒适度

加拿大一项对于透析患者对血管通路并发症满意度调查指出，套管针患者可相对自由取用食物、手机等，尤其是关节处穿刺点，患者可以不用完全制动或过分担心休息时肢体不自主活动而出现不良后果，减轻了患者的恐惧心理，提高了患者肢体的活动空间和透析的舒适度［10］。使用钢针时患者的活动极易造成内瘘血肿［11］，被迫患者在4 h的治疗中不能随意变换肢体位置，而套管针外套管材料（PTFE）与人工血管相同，两者相容性好，无刺激并且可顺应血管的弯曲保护血管不受损伤，因此患者可以比较自由地取用物品而不用担心机器因为压力改变报警，在治疗过程中，患者还可以进行适当的握拳进行血管功能锻炼，而不受穿刺针的限制，运动促进了患者体内的血液循环，关节不再僵硬，提高了患者在治疗中的舒适度，运动促进了血液循环也降低了血栓形成的风险。

5、套管针的现状调查分析

通过研究者操作与访谈3名护士了解到套管针针体圆而长，没有针翼和止血夹，针尖相对较钝，而人工血管壁较厚，护士穿破血管的落空感不明显，需要用较大力气穿过血管壁，且回血相对较慢，特别是一些使用超过2年时间的人工血管，与皮下组织结合比较松弛，穿刺前需要有经验的护士固定好血管避免打滑，同时选择较大角度来穿刺；其次是套管针拔除了针芯后不允许针芯再次回插套管进行角度调整以获得更好的血流量；没有止血夹，连接时稍微不慎容易漏血；回来重复穿刺容易堵塞套管侧孔，导致静脉压突然上升而引起机器报警。所以对穿刺护士的技术要求比较高，上述原因也是导致套管针不能在人工血管广泛使用的原因之一。

血栓形成、内瘘狭窄是人工血管通路常见的并发症，占通路失功的80%～85%，AVG的开放率术后1年为50%，2年为25%，从文中观察可以看到，人工血管采用套管针穿刺在提高患者舒适度、活动度，减少皮下血肿发生次数，缩短拔针后指压时间，保持血管通畅度有明显优势［12］，在本次观察当中，3例患者持续使用套管针治疗已经超过36个月，目前人工血管功能良好，值得在临床中继续观察。同时研究样本也提示，人工血管在临床使用的患者较少，使用套管针穿刺的患者更少，穿刺经验及技巧需要较长时间培养。

综上所述，套管针使用能够对人工血管起到保护作用，提高患者舒适度及穿刺部位的活动度，降低血管通路远期并发症的发生，延长血管通路的使用寿命，值得在临床观察使用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突