PBL为导向的教学模式在体外膜肺氧合规范化培训中的应用

徐永昊 孙庆文 张会锦 李荣华 孔少烽 陈丽花 刘晓青 陈思蓓

1广州医科大学附属第一医院重症医学科，广州 510120；2广州医科大学护理学院，广州 510100

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或体外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）技术作为一种可提供循环和/或呼吸辅助的高级体外生命支持技术，目前已广泛用于急性难治性循环和/或呼吸衰竭、心跳骤停等的抢救治疗。由于ECMO也是一种高风险生命支持技术，国内外多年的实践经验明确提出，ECMO技术临床实践规范与否直接影响患者转归［1］。侯晓彤［2］提出很有必要对ECMO从业人员定期进行培训，相关内容包括基础理论培训和操作培训，培训形式主要有医学模拟人和计算机软件模拟2种。国家卫健委在2020年底出台《体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用管理规范》［3］也再次强调ECMO技术的准入资格和培训基地要求。综上可以看出，目前从国家层面已经认识到规范化ECMO培训的重要性，但在具体规范化培训的方法上，还处于探索阶段。广州医科大学附属第一医院培训基地在培训实施前先根据对学员的摸底调查了解学员的基础水平，以及学员本身对进修培训所期望达到的目标。从调查结果显示，学员普遍是具有一定临床经验［重症监护病房（ICU）工作4～10年为主］，可能是由于目前ECMO技术在各单位的开展仍然处于起步阶段，而且ECMO技术的动手能力要求较高，各单位派出来进修学习的都是青年骨干。大部分学员都期望通过进修培训能够回原单位独立开展各种模式的ECMO支持，以带领原单位ECMO技术的开展。这也提示，对青年骨干的培训，不仅要进行ECMO技术基础理论和操作培训，也要重视对学员临床思维以及管理能力的培训。因此，在总结2019—2020年初的培训经验的基础上，在ECMO专修班开展以问题为基础的学习法（problem-based learning，PBL）为导向的教学模式，现将结果报道如下。

资料与方法

1、一般资料

采取便利抽样法，选取2020年9月至2022年3月在广州医科大学附属第一医院接受ECMO专修班全程培训的6期97名学员为研究对象。其中男56名，女41名，年龄（33.10±4.67）岁，所有学员均完成为期3个月的PBL导向的教学模式培训。

2、方法

整个培训过程分为准备-实施-评价3个阶段，为期3个月（图1）。（1）通过摸底考试，掌握学员的学习需求情况，然后基于需求分析，有针对性实施ECMO规范化培训。（2）理论培训16学时，采用以授课为基础的学习法（lecture-based learning，LBL）的教学法，涵盖ECMO的生理、ECMO的基本概念适应证、ECMO不同置管方式和特点、离心泵和膜肺的结构和性能、ECMO支持相关并发症的防治、ECMO患者的抗凝监测和管理、ECMO的撤离、ECMO建立过程中的医护配合、ECMO日常运行过程中的护理要点等内容。（3）操作培训24学时，以PBL为导向，综合运用工作坊教学模式（Workshop）法、情景模拟等教学法，对“ECMO置管操作”“ECMO管道的预冲”“突发事件应急处理”“膜肺更换演练”“ECMO转运”进行教学。情景教学实施流程详见图2，情景模拟示例详见表1。（4）临床查房训练，以PBL为导向，在日常工作中，通过分管不同的危重症患者，结合常见的患者问题进行查房，同时培养学员的临床思维及教学能力，授之以渔；针对发现和存在的问题再次进行强化训练。（5）病例汇报12学时，应用PBL教学，学员根据在临床发现的问题，通过小讲课，进行PPT汇报，学员们进行讨论学习，然后导师给出一定的评价指导意见。通过这种方式促进学员对相关理论知识的充分掌握，同时带动学员之间的相互学习。

表1 情景模拟示例：体外膜肺氧合支持患者突发“离心泵故障”

图1 ECMO专修班培训流程图

图2 体外膜肺氧合情景教学实施流程

3、观察指标

理论考核成绩（共计100分，题型以选择题为主，设置单选题和多选题，包括基础理论知识、病例分析等）。在开始接受培训前，进行摸底考试，在3个月培训结束后，再进行结业考试。摸底考试和理论考核通过问卷星完成，摸底考试和结业考试的试题均来自自建题库，在题型、题量、分值、难易度等方面比较差异均无统计学意义。

4、统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件，计数资料以例（%）表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、专修班学员一般资料

参加培训的学员82.47%来自综合ICU，医护占比接近各半，初级和中级职称学员占比87.62%，ICU工作经历大部分为4～10年（63.92%），详见表2。

表2 97名体外膜肺氧合专修班学员基本信息

2、学员学习需求情况调查

摸底调查显示，绝大部分学员都表示希望通过培训能达到独立完成ECMO预冲和置管、ECMO转运、长时间地ECMO运行和管理等要求。详见表3。

表3 97名体外膜肺氧合专修班学员学习需求情况

3、理论考核成绩的比较

97名体外膜肺氧合专修班学员结业考试成绩为（90.58±8.98）分，明显高于摸底考试的（61.57±15.61）分，差异有统计学意义（t=15.664，P＜0.001）。

讨 论

在专修班学员培训过程中，除了理论培训主要是用LBL的教学方式外，在操作培训的Workshop情景教学、临床查房、病例讨论和病例汇报考核环节都采取了PBL导向的教学方式［4］。通过教学查房和病例讨论的PBL训练，学员们可以掌握PBL教学模式，为学员结业后，回原单位进行教学培训打好了坚实的基础。研究指出，短期的ECMO模拟教学，对学员们的知识、技能和态度都有提升，但长期作用有待验证［5］。这也是我们专修班教学设计时采取3个月时长的原因。

在波兰的一项区域性的ECMO培训中，采用了情景模拟的教学方式，包括电源意外脱落、管路进气、出血等多个情景进行模拟教学［6］。而在国内，也有相关研究将模拟培训用于ECMO的培训教学中，取得了较好的效果［7-8］。但模拟培训是否可以减少体外生命支持相关的并发症，改善患者结局有待进一步的确定［9-11］。在本研究中的操作培训环节，针对一些特殊的培训项目（如离心泵故障、ECMO过程中的低氧血症等），采取Workshop法，引入模拟人系统进行情景教学。在这个过程中，模拟人由导师控制，显示患者生命体征的变化，让学员有强烈的带入感。然后，在导师的引导下，针对每一个场景，以小组为单位进行复盘，总结应对时出现的问题，以进行充分的讨论和学习。通过复盘讨论，学员在导师的引导下自己发现问题和解决问题，对问题的分析和处理方法的理解更加深刻，取得学员良好的反响。

近年来国内相关的PBL教学实践研究发现，将PBL应用于临床教学中，对临床教学质量的提升都是明确的［12-16］。本中心在临床查房训练中，亦采用了以PBL为导向的案例教学法，让学员们在管理患者过程中主动发现问题，主动思考解决方法，不断强化训练，以培养和强化学员们对ECMO危重症患者管理的整体思维。该模式与其他教学研究中所采用的混合多元教学方式结果类似，使学员在理论知识和技能水平都得到了很好的提升［17-18］。

本中心培训时间安排为3个月，其目的除了对学员进行PBL为导向的ECMO技术的规范化培训的系统教学，还希望通过临床患者的全程管理培训提高学员对患者的整体管理观念，以及给学员了解培训的组织、实施过程。在3个月的学习中，除了情景模拟教学，学员参与临床查房、病例讨论和实践操作等多方位的教学实践，可以有效提高学员对ECMO重症患者的整体管理水平。

ECMO继续教育效果评价方法也是各个培训机构不断探索的内容，在国外的体外生命支持机构，大部分都设置了专门致力于ECMO教育的部门，探索评价手段是其中主要工作之一［19-23］。在国外的一项研究中，在认知、行为、技术和知识方面，在培训前后，通过自评问卷对学员的学习情况进行定量分析和评价对比，可以定量衡量学员的学习效果［24］。而在国内，越来越多的研究证实，柯氏四级评估模型可以用于对医护人员在职培训教育的评估［25-27］。孙亮亮等［28］基于柯氏评估模型构建住院医师规范化培训的评估体系，贯穿培训前、中、后，形成全过程的闭合式良性循环，实现了培训工作的持续改进。

本研究在培训效果的评价上存在一定的不足。首先，由于3个月一期的培训方式是首次开展，无法在既往的培训中找到对照组；其次，在操作考核环节，设计使用操作型技能直接观察评量（direct observation of procedural skills，DOPS）进行考核，但在实施中发现，DOPS并不适用于以团队为基础实施操作的ECMO学员的操作考核，难以实施；再次，在学员的病例汇报环节，还缺乏有效而可靠的评分标准，所以这两个评价指标难以在研究中呈现出来，有待继续完善。以一定的理论框架为基础，探讨和构建系统而持续的评价办法，推进ECMO技术规范化培训的持续改进，是下一步的研究方向。

综上，本研究以PBL为导向，综合采用LBL、Workshop、病例讨论、病例汇报等多元化教学模式，可以有效提高ECMO技术规范化培训的效果，为ECMO技术规范化培训的实施提供一定的参考价值。未来，在推广ECMO技术规范化培训的道路上，还有待进一步努力，例如如何形成系统的情景模拟教学、如何构建有效的评估工具等都是值得探讨的方向。