《金匮要略》中手足症状的病机证治分析

冯梦函 刘巧玲 康晓婕 王广龙 赵红兵

（1.内蒙古医科大学中医学院，内蒙古呼和浩特010030；2.呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古呼和浩特010020）

《金匮要略》成书于东汉，书中提到手足症状的共有21处。手足症状虽很少作为主要的临床症状出现，但其具有客观、明显且易于观察等优势，在临床辨证中具有一定意义。

由于体例限制，《金匮要略》中对手足症状的描述分散在各个篇章之中，不仅十分容易被忽视，而且容易造成混淆，不利于学习。因此笔者尝试对《金匮要略》中描述的手足症状进行整理和归纳，并尝试分析其病机证治，以供临床参考。

1 手足冷

1.1 阳气虚损 阳气虚损包括阳气妄动导致局部卫阳不足、一过性阳气虚损、脾胃阳虚、肾阳亏虚等。笔者结合原文和临床所见，将阳气虚损所致各种手足冷的情况予以分析和归纳，详见表1。

表1 《金匮要略》记载阳气虚损所致手足冷情况分析

1.1.1 局部卫阳不足 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》[1]48：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状……与茯苓桂枝五味子甘草汤治其气冲。”此为阴虚阳亢、阳不守位，造成局部卫阳不足而引起的手足冷。过用峻汗剂后，阴液极亏，孤阳妄动，机体的气机升降全然混乱，卫阳不能如常周流全身，温煦四末，故见手足冷；妄动之阳趋于上位，故出现“面翕然如醉状”，推测处于阳位的手部症状可能较足部症状轻。

此时患者体内阳气未虚，是因阴液骤亏、孤阳妄动而造成局部卫阳不足，故仲景拟“茯苓桂枝五味子甘草汤”，仅以五味子收敛以止耗散，桂枝发表通阳，即可奏效。

1.1.2 一过性阳气虚损 《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》[1]10：“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷。小有劳，身即热。”“太阳中暍”即“太阳中热”，是热邪在肌表与卫气交争，气津虚衰于内的情况[2]109。患者气津已虚，小便后短时间内阳气随水液大量外泄而骤虚，热邪与卫气的强弱瞬间出现较大变动，邪热乘虚入里，手足部既无卫阳外充又无邪热积聚，故发冷。

此处的手足冷是小便后阳气骤虚导致的一过性症状，若小便无异常，气、津流失属于生理范畴，则片刻后手足冷可自行恢复；但若病情发展，气、津虚损更重，或气、津流失过多时（如过汗、小便过多、剧烈吐泻等）也可能发展为持续手足冷。治疗本证可用后世王孟英所拟之清暑益气汤以清暑、益气、养阴。

1.1.3 脾胃阳虚 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》[1]67：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”本条所论之证属脾胃阳虚轻证。尤怡认为本证手足冷病机为“胃不和则气不至于四肢”[2]584，虽阳虚不甚，但脾胃升降失常，谷气不得正常输布于四肢，所以出现手足冷。此时的手足冷不是阳虚直接导致的，兼证较少，病势较轻，故用橘皮汤，仅以橘皮理气和胃，生姜温胃散寒，而不用肉桂、附子、干姜等大热之品。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[1]70：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》[1]22：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”此二条文所论之证为脾胃阳虚重证，吴谦认为此证手足冷病机为“阳虚则寒，寒盛于外，四末不温……”[2]197，黄元御[3]78认为：“脾胃阳虚，四肢失秉，故寒冷不温。”脾胃阳虚，一方面推动营养物质周流全身的动力减弱，另一方面用来温煦肢体筋脉的物质减少，故出现手足冷。《列子·汤问》云：“寒是冷之极”，脾胃阳虚较重，其手足逆冷也更重，所以描述为“手足逆寒”而非“手足逆冷”。

此两者均可选用通脉四逆汤，以四逆汤为底，加大干姜用量使药走中焦，大温中气的同时又兼顾了被波及的肾阳。

1.1.4 肾阳亏虚 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》[1]65：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。”此条所论之证为肾阳衰败严重的情况[4]。大量吐泻后气阴大伤，小便应不利，而此时“小便复利”并非正常，是因肾阳受损，气化失司，水液输布异常，致小便异常增多，是肾阳亏虚的重要表现之一[3]135。肾阳为一身之元阳，肾阳衰败则诸阳皆虚，四肢亦不得温而出现厥逆，此时的手足厥冷较为严重，常表现为手足冰凉，延及肘膝。肾阳亏虚已极，病情危笃，当急以四逆汤回阳救逆。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》[1]68：“下利后，脉绝，手足厥冷……脉不还者死。”此条所论之证是包括肾阳在内的周身阳气脱失严重几近衰竭[5]。若手足冷偶有缓解，并间或出现一次相对有力的脉动，虽肾阳虚损极重，但仍时有来复，尚有一线生机，可予四逆汤等；但若脉动全无，手足冰冷，长久不复，则是阳气已绝，为死证。

1.2 阳气周流不畅 阳气周流不畅可分为体表卫阳周流不畅和体内阳气周流不畅。阳气周流不畅所致手足冷各种情况归纳，见表2。

表2 《金匮要略》记载阳气周流不畅所致手足冷情况分析

1.2.1 体表卫阳周流不畅 《金匮要略·痉暍病脉证治第二》[1]6：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，目赤面赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”此条所论之证病机为风寒之邪外袭，阻于太阳经[3]50。足太阳经从头走足，太阳经受邪，经气周流不利是造成“足寒”的原因之一，即“阳气不下则足寒”[6]30。足太阳经受邪，手太阳经亦当受邪，但风为阳邪，易袭阳位，身体上部（包括双手）受邪较重，卫阳起而抗邪也多于身体上部聚集，故手部症状不明显；而位于身体下部的双足处于阴位，受邪较轻，卫阳聚集较少，则症状表现较重。身热无汗者可予葛根汤发汗解表散邪；身热有汗者可予瓜蒌桂枝汤解肌散邪、滋液舒筋，而不可滥用汗剂，恐伤气津。

1.2.2 体内阳气周流不畅 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[1]57：“趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。”此条所论之证病机为营血衰少，寒邪凝滞[7]。营血衰少不养四末，卫阳独行于手足本应造成手足发热症，但寒邪凝滞，困遏阳气，阳气不能外达以充卫阳[8]811，此时手足部既无营血也无卫阳，故常手足逆冷与感觉迟钝并见。此时可予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，通阳散寒，先解阳气之困遏，再议滋补。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉并治第十》[1]36：“绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。”此条所论之证病机为阴寒积聚，阳气困遏[9]102。此证手足厥冷出现在“白汗出”后。白汗之解，丹波元简[9]103认为是“不堪痛苦之甚而汗出”，尤在泾[10]认为是淡而不咸的虚汗。考虑为阴寒内迫或剧痛导致大量汗出，大汗之后，气随汗脱，中焦阳气却被阴寒困遏不得外越，卫阳亏损不得充养，所以出现了“手足厥逆”之症。仲景治以大乌头煎温散寒邪，寒去则气机通畅，阳气周流，痛止而手足温。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉并治第十》[1]36：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”此条所论之证于阴寒内盛的基础上又兼表寒，是表里俱寒之证[9]105。表寒则卫阳周流不利，里寒则体内阳气不得外充，出现手足逆冷的症状，严重时甚至可能出现局部气血缺乏的症状（手足不仁）。选方时在乌头煎的基础上合用桂枝汤以解表寒，达到内外兼顾的目的。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉并治第十》[1]35：“寒气厥逆，赤丸主之。”此条所论之证其病机除阴寒凝滞、困遏阳气外，还应有水饮内停[11]：一则阳气被困，水液输布失去动力；二则阴寒内盛，水得寒则凝，最终聚而成饮。水饮又与寒邪相互纠缠，使阳气困遏更甚，成为恶性循环，胶着难解，阳气不能正常输布于四肢，出现手足逆冷。赤丸方以乌头、细辛散寒通阳，半夏、茯苓去其水气[6]111，再以酒送服助其行散，则诸症得愈。

2 手足热

手足热的病因大抵有局部阳气郁积、阴虚阳亢、湿热下注等。不同病机手足热症状归纳，见表3。

表3 《金匮要略》记载不同病机手足热情况分析

2.1 局部阳气郁积 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》[1]84：“问曰：妇人年五十所……暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……曾经半产，瘀血在少腹不去……当以温经汤主之。”此为精血亏虚、瘀血内阻所致之手足热。“血气虚乏，不能荣养，其胎则堕”[12]，有过流产史的患者，一方面精血亏损，另一方面离经之血不尽，瘀于少腹，若调理善后不当，五十岁左右天癸竭，则精血更亏，瘀血更甚。精血不足，难以敛阳，瘀血内阻，阳不得入，故阳气浮越于外，流聚于手掌，手掌局部阳气郁积而发热，尤以日暮阳入于阴时症状更为明显。

阳气随本性上行，所以阳气郁积以双手为重；阴血随本性下流，阴血不足以双足为轻。故烦热以双手为重，双足症状较轻甚至没有。

仲景方选温经汤，以当归、川芎、阿胶等药化内阻之瘀，补精血之亏，使阳得以入阴，则手足烦热可减。

2.2 阴虚阳亢 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[1]22：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”此条所论之证病机以肾中阴精亏虚为主[8]613。肾中阴精虚损，水亏无以济火，阳气相对亢盛并迅速周流，导致手足热，具体可表现为手心、足心发热。春夏之气本以阳热为盛，阴寒之气虚少，故阴伤之证总于春夏为剧；秋冬之气阴本盛，劳伤之阴得补，故秋冬可稍瘥。治疗时可根据其亏虚的严重程度酌情予六味地黄丸、左归丸等药物滋补阴精，有遗精、心悸者可予桂枝加龙骨牡蛎汤。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[1]23：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”此条所论之证病机为脾精亏损[2]199。脾的运化功能失常导致精微、水液的运化和输布均出现异常，从而造成了局部的阴液缺乏、阳气独亢，这种局部的缺乏和亢盛以循环末端（即手足部）最为明显，所以主要表现为手足烦热。随着病情的加重不仅手足烦热的程度会加重，其烦热的范围也会向肢体近端扩展。本证根源在于脾虚，故以小建中汤之甘温补脾、健脾，脾运则诸症得愈。

2.3 湿热下注 《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》[1]59：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”本条所论为湿热循经下注所致之足热。“酒性热，属阳”[6]140，过食结于脾胃，蕴为湿热，湿热之邪循阳明经下行至足，出现了足跗部，即阳明经循行的足背部和足第二趾处发热[13]。湿热之邪质重而趋下，且往往循经而走，故此证仅见足热而手部症状不明显。方可选用栀子大黄汤，泻腑通肠，使湿热之邪从大便而出。

3 手足不仁

手足不仁即手足部出现蚁爬样的酥麻感，或指感觉功能迟钝，甚至丧失。手足部的酥麻感多在营血独行于四肢时发生；手足部感觉迟钝甚至丧失出现的主要原因有营卫虚弱、肾气不足、水饮闭阻、寒湿上逆等[14]。究其本源，无外虚实两端，即气血不足和气血周流不畅造成手足部局部气血缺乏。不同病机手足不仁症状归纳，见表4。

表4 《金匮要略》记载不同病机手足不仁情况分析

3.1 气血相对不足 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》[1]36：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”此条所论为表里俱寒，阳气困遏，气血的流动因缺乏阳气的鼓动而停滞，手足部的气血供应相对缺乏则出现手足不仁。此证以阳气困遏为因，故多伴有手足逆冷，常表现为手足逆冷且麻木不仁。

3.2 气血绝对不足 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》[1]48：“青龙汤下已，多唾口燥……手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹……与茯苓桂枝五味子甘草汤治其气冲。”此条所论为阴液极亏、阳气妄动之证。阴液不足则濡养不足，而手足部处于四肢末端，其濡养不足最甚，从而造成“手足痹”，即手足感觉迟钝甚至丧失的症状。

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》[1]59：“酒疸下之……目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱……”本条所论为阴液大亏所致的指甲、皮肤干枯无华。初为酒疸，酒为谷之精，性属湿热，过量饮入则湿热蕴结于内。湿热困脾，脾运不健，则水谷精微无法运化，阴液无以生化而亏虚，且仅有的阴液也无力输布于四肢，加之湿热之邪本就易使阴液耗伤，此时四肢部阴液缺乏较前证更甚，故不仅有自觉症状（感觉迟钝），而且出现了客观体征（皮肤干枯无华）。酒疸日久不愈，伤及肝肾，肝藏血的功能也被破坏，且阴血亏少无血可藏，肝华在爪，肝血大亏无力濡养，故爪甲干枯不荣。本证的病机较为复杂，既存在阴液绝对虚少，也存在津液输布不利[15-16]，但其根本原因还是湿热蕴结造成的阴液绝对亏虚，故将其归于气血绝对不足之列，治疗上可将六味地黄丸、左归丸等滋阴方剂与消石矾石散合用，滋阴的同时消坚化瘀。

3.3 营血独行 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[1]57：“阳前通，则恶寒；阴前通，则痹不仁。”此现象出现在营血衰少、寒邪凝滞时[17-18]。营血衰少、阳气困遏为前提，恢复时营阴和卫阳不一定可以同时行至四肢，营阴独行于四肢时就会出现蚁爬样的酥麻感，可理解为疾病向愈的征象。

4 结语

不同病机所致的手足症状在严重程度、发作时间和发病部位等方面存在细微的不同，如：局部卫阳不足的手足冷以足冷为主；一过性阳气虚损的手足冷多发生于大小便或发汗后，可自行恢复；湿热下注一般仅表现为足背部发热；阴血亏虚多造成皮肤、爪甲干枯无华；等等。这些细微的不同之处往往是准确辨证的重要线索，把握和鉴别这些不同可以提高临床辨证的准确性。

《金匮要略》是经方诊疗体系中极为重要的一部分，对其的学习和研究不仅对于提高临床诊疗水平有着极大的帮助，而且能推动中医理论向更加完善的方向发展。期望未来有更多的学者对其进行训诂学、版本学等方面的研究，尽可能地恢复《金匮要略》最原始的面目，从而为专业研究、临床研究提供更好的理论基础。