开放楔形胫骨高位截骨术治疗伴内侧半月板突出的内翻型膝骨关节炎

李凌志，刘俊才，李远，何彦威，李俊，江浩，李忠

(西南医科大学附属医院骨科，四川省骨科置入器械研发应用技术工程实验室，四川 泸州 646000)

骨关节炎是目前常见的关节退行性疾病，其特征是软骨的进行性退化，同时伴有滑膜炎症、骨赘形成和软骨下骨硬化[1]。胫骨高位截骨术的主要作用是使膝关节内侧应力转移到相对的健康的外侧，使内侧间室的软骨病变部分恢复，其对膝内翻型骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)具有良好的疗效[2-4]。与外侧闭合胫骨高位截骨术相比，开放楔形胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)具备更好的矫正精确度和更少的临床并发症，现已得到更为广泛的应用[5]。内侧半月板突出(medial meniscus extrusion，MME)是指内侧半月板体部向内移位超过内侧胫骨平台边缘，其发生原因可能与骨关节炎、膝内翻和内侧半月板撕裂等相关[6-8]。MME通过减弱半月板的环箍应力和减少膝关节内侧间室与半月板的接触面积导致软骨损伤[9]。MME不仅是KOA的独立危险因素，还与KOA患者的疼痛密切相关[6，8，10]。尽管OWHTO治疗内翻型KOA疗效显著，但鲜有研究关注OWHTO治疗伴MME的内翻型KOA的疗效。西南医科大学附属医院骨科自2018年6月至2019年12月收治了17例经OWTHO治疗的伴MME的内翻型KOA患者，术后随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)患者年龄<60岁；(2)主诉膝关节内侧间隙为主要疼痛部位；(3)膝内翻畸形(5°<膝内翻<15°)，且畸形来源于胫骨(胫骨近端内侧角<85°)；(4)MME>3 mm；(5)膝内侧胫股关节软骨损伤程度(Outbridge分级<Ⅳ级)且膝关节活动度良好；(6)愿意接受OWHTO的治疗及康复计划，病历资料完整。排除标准：(1)肥胖(身体质量指数>28 kg/m2)；(2)膝外侧胫股关节及髌股关节软骨损伤程度(Outbridge分级≥Ⅲ级)；(3)韧带损伤或其他原因导致膝关节不稳定；(4)既往接受过同侧膝关节半月板手术；(5)关节镜下证实内侧半月板后根撕裂；(6)合并全身各系统严重疾病不能耐受手术的患者。本研究已获得所有患者的知情同意及本院伦理委员会同意。

本研究共纳入2018年6月至2019年12月在西南医科大学附属医院骨科接受OWHTO治疗的伴MME的内翻型KOA患者17例，其中男10例，女7例；左膝8例，右膝9例；年龄42～58岁，平均(49.5±4.4)岁；所有患者术前均拍摄患侧膝关节正侧位X线片、双下肢站立位全长X线片以及患侧膝关节MRI。术前患者的MME距离、股骨远端外侧角(lateral distal femur angle，LDFA)、胫骨近端内侧角(medial proximal tibia angle，MPTA)、下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置见表1；术前膝关节功能Lysholm评分、美国特种外科医院评分(hospital for special surgery knee score，HSS)、疼痛视觉模拟评分(visual analogu scale，VAS)、Tegner膝关节运动评分见表2。所有患者均经保守治疗3个月以上且症状无明显改善。

1.2 手术方法 术前规划统一在患者双下肢站立位全长X线片上进行，测量患肢LDFA、MPTA以及下肢力线通过胫骨平台的相对位置，明确膝内翻畸形来源于胫骨。按照Miniac[11]的方法，将目标力线确定在距离胫骨平台内侧边缘的62.5%处，并确定截骨的深度及距离。所有手术均由同一名熟练掌握该术式的骨科医师进行。患者均接受静吸复合全身麻醉，取仰卧位，在患肢大腿近端捆扎气囊止血带。常规术区消毒铺巾后，气囊止血带充气至250 mm Hg，作膝关节关节镜内外侧入路，行膝关节腔探查，重点对外侧胫股关节和髌股关节软骨损伤程度、前后交叉韧带完整性及内侧半月板后根进行探查，对损伤的内侧半月板进行修整成形，对不可修复的内侧半月板损伤进行部分切除。关节镜术毕后，作膝关节内侧胫骨平台下方约8 cm长倒“L”形皮肤切口，分离浅深筋膜，向前方游离皮瓣，显露髌腱及胫骨结节髌腱止点。掀起鹅足，分离至骨膜，松解内侧副韧带浅层止点，钝性分离并显露胫骨后缘，紧贴胫骨后缘置入骨撬保护后方血管神经束。于胫骨近端内侧骨面距离关节面约50 mm的位置向腓骨尖方向钻入第1枚克氏针，针尖距离胫骨平台外侧关节面约10 mm。透视下确认第1枚克氏针的位置无误后，在靠近胫骨后缘皮质处与第1枚克氏针平行的方向钻入第2枚克氏针。使用摆锯沿上述2枚克氏针所形成的的平面截骨，透视下见深度以达到术前规划的合页位置为准。再沿冠状面在胫骨结节下方截骨，两截骨面角度呈110°。在胫骨结节止点上方由内向外撑开，在截骨间隙置入撑开器至术前计划的撑开范围。截骨完成后，放置力线杆确认下肢力线与术前规划目标力线相同，锁定钢板固定截骨处，置入螺钉。术后均留置负压引流，弹力绷带包扎。

1.3 术后处理 所有患者均在术后接受相同的抗凝、镇痛和预防感染的治疗方案，在麻醉清醒后即进行踝泵训练、股四头肌等长收缩训练；第2天早晨拔除负压引流管后，开始进行直腿抬高股四头肌训练及CPM屈膝训练，并指导床旁坐位屈膝，患者可在非负重条件下下地活动；术后6～8周复查X线片，根据截骨处骨质愈合情况决定完全负重行走时间。

1.4 评价指标 术前和术后2年随访资料收集均由同一手术医师、康复师和该项研究医师进行。在术后即刻开始记录切口愈合情况、以及是否有并发症的发生；在术前及末次随访时拍摄膝关节正侧位X线片、双下肢站立位全长X线片及患侧膝关节MRI，进行MME距离、MPTA、LDFA、下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置的测量；采用Lysholm评分、HSS评分、VAS评分、Tegner评分对患膝关节的疼痛及功能进行评价。采用Bae等[12]的方法进行MME距离的测量，在所有膝关节MRI冠状面图像中筛选MME距离最大的层面并于该层面进行测量。沿突出的内侧半月板最内缘及胫骨内侧平台最内缘分别作垂线，两条垂线的距离即为MME距离。

2 结 果

所有患者术后切口均I期愈合，未出现感染、膝关节僵硬、骨不愈合或延迟愈合、钢板螺钉断裂等并发症。患者均获随访，将术后2年确定为所有患者的末次随访时间。末次随访时，MME距离由术前(4.2±0.9)mm改善至(1.8±0.9)mm，MPTA由术前(82.4±2.0)°改善至(90.0±1.3)°，下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置由术前(23.8±2.9)%改善至(59.1±2.7)%，差异均有统计学意义(P<0.05)。LDFA术前为(89.2±1.0)°，末次随访时为(89.3±0.9)°，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。在末次随访时，Lysholm评分、HSS评分、Tegner评分、VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 手术前后影像学指标比较

表2 手术前后膝关节疼痛及功能评分比较分)

典型病例为一45岁女性患者，以“左膝关节内侧疼痛2年余”入院。诊断为左膝内翻型KOA，左膝内侧半月板病理性突出。术前左膝关节MRI示：左膝关节内侧半月板病理性突出(MME=4.1 mm)。患者于2019年8月7日行关节镜下左膝关节腔探查清理+半月板修整成形+开放楔形胫骨高位截骨术。术后无相关并发症发生。术后2年随访矫正效果良好，MRI示MME明显减小(末次随访MME=0.8 mm)。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前正侧位X线片示左膝关节内侧骨关节炎

图2 末次随访时正侧位X线片示钢板固定在位，无明显异常

图3 术前及末次随访时MRI示内侧半月板突出距离明显减少

图4 术前与末次随访时双下肢站立位全长X线片对比可见下肢力线明显改善

3 讨 论

骨关节炎是最常见的关节炎，全世界有超过2.5亿人受到影响，并且随着人口老龄化的增加，骨关节炎的患病率将越来越高[13]。膝内翻畸形导致下肢应力在膝关节分布不均，是内翻型KOA发生和发展的危险因素[4，14]。KOA最常见的软骨退变主要发生在膝关节内侧间室[4]。大量研究已证明，OWHTO治疗内翻型KOA具有良好的中远期疗效，其手术目的是将下肢应力转移至膝关节外侧间室，使患者延迟甚至避免达到终末期KOA和接受关节置换手术[2-5]。但鲜有研究关注OWHTO治疗伴有MME的内翻型骨关节炎的疗效。

膝关节在运动过程中会对半月板产生拉伸、压缩和剪切等力量，其中一些力量会转化为对半月板的环向应力[15]。对正常半月板施加应力时，半月板会在分散应力的同时呈扁平状，并在不同方向上出现生理性突出来抵消应力[16]。虽然每一次膝关节运动都会出现生理性半月板突出，但当发生病理性半月板突出时，膝关节会承受持续和过度的负荷传递，使得膝关节结构容易受伤或加剧现有膝关节疾病的恶化[6]。生理性和病理性半月板突出尚无明确的定量区分，Costa等[17]通过对105例MME患者回顾性研究发现，MME距离大于3 mm时，常合并有严重的半月板损伤；Boxheimer等[16]通过对22例无膝关节疼痛和半月板损伤病史的成年志愿者进行负重位MRI测量，发现所有志愿者的生理性MME距离均不大于3 mm；Astur等[18]在回顾性研究中，将MME距离大于3 mm认为是病理性半月板突出。故笔者在本研究中将MME距离3 mm作为区分生理性和病理性半月板突出的标准。

最近的研究发现，除了内侧半月板后根撕裂的原因外，MME与膝内翻之间也存在密切的关联[6]。内翻畸形和MME并存可能是骨关节炎进展的危险因素[19]。Willinger等[7]通过生物力学试验证明了膝内翻畸形会增加MME距离和峰值接触压力。Goto等[19]发现膝内翻增加了MME距离，而这种现象在骨关节炎分级更高的膝关节中更为明显；该研究同时发现了在所有膝关节骨性因素中MPTA与MME距离相关性最显著，其认为合并有较小的MPTA和MME患者可能是早期胫骨高位截骨术干预的合适人选。当内侧半月板损伤伴MME时，单纯关节镜治疗的手术效果不令人满意。Novaretti等[20]通过一项长达5年的随访研究发现，对术前MME距离超过2.2 mm的半月板损伤患者仅行关节镜下部分半月板切除，术后的临床疗效较差，且骨关节炎进展迅速。Kim等[21]也指出术前MME距离与关节镜下半月板部分切除术后疗效呈负相关。

笔者认为单纯通过关节镜手术治疗伴MME的内侧半月板损伤并未解除内侧半月板的负荷，而采用OWHTO治疗伴MME的内翻型KOA患者，不仅能够通过矫正下肢力线来减轻膝关节内侧间室承载的负荷，并且能解除导致MME的危险因素—膝内翻和较小的MPTA，减轻内侧半月板负荷，进而减轻MME距离，延缓骨关节炎的进展，使患者疼痛减轻，功能恢复。Astur等[18]进行的一项回顾性研究发现，通过OWHTO治疗MME患者，能获得良好的疗效并使患者恢复运动，并且在术后6周进行MRI测量时，发现MME距离明显小于术前，这与本研究结果一致。该研究还证明了虽然所有患者疼痛及功能均较术前明显改善，但术后MME距离小于1.5 mm的患者比术后MME距离大于1.5 mm的患者有更好的临床结果。这可能是因为MME的程度与KOA严重程度显著相关，术前MME距离更大的患者具有更严重的KOA[22-23]。同样，也有研究报道术前MME距离越大的患者，接受关节镜联合OWHTO术后疼痛缓解越小[23]，但该研究在关节镜术中均采用半月板部分切除方式，没有对半月板后根撕裂导致MME的患者进行半月板缝合修复，这可能对研究结果有一定影响。Bae等[12]研究证明OWHTO能够使患者MME距离明显减小、疼痛减轻和功能恢复，且MME距离随术后时间增长而改善，改善度与术前MPTA显著相关，术后疼痛与功能均较术前明显改善，然而术后MME距离的变化与关节镜二次探查时关节软骨的修复情况无关。OWHTO术后MME距离减小的原因除了胫骨内翻矫正之后膝关节应力向外侧间室分散，还可能与矫正后内侧副韧带等膝关节内侧软组织后张力增加，对半月板突出的约束作用增加有关[3，24]。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究作为回顾性研究，样本量少，结论可能存在一定偏倚。其次，本研究随访时间较短，未来需扩大样本量，观察长期随访的疗效。最后，本研究未设对照组，尚不清楚与单纯胫骨高位截骨术相比，疗效是否存在差异。

综上所述，开放楔形胫骨高位截骨术治疗伴内侧半月板突出的内翻型膝骨关节炎有良好的疗效，能够改善下肢力线，减少内侧半月板突出距离，有效减轻膝关节疼痛，恢复活动能力。