开窗与钻孔减压引流治疗儿童急性长骨骨髓炎的疗效分析

任强，冯彦华*，李京宴，郝建宗，田苡任，张放

(1.河北省儿童医院骨一科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院急诊科，河北 石家庄 050000)

儿童急性骨髓炎是小儿外科严重感染性疾病，多发生在四肢的长骨如股骨、胫骨、肱骨和尺桡骨，尤其是股骨和胫骨，发病率高，约为0.08‰[1]，具有严重的破坏性，致残率高，严重者可引起脓毒症进而危及患儿生命[2-3]。对儿童急性长骨骨髓炎采取合理有效的治疗是避免出现并发症的关键，临床上对儿童急性长骨骨髓炎多主张手术治疗，但手术方式多样，具体何种手术方式具有更好的疗效仍存在较大争议。本文回顾性分析河北省儿童医院骨一科2015年6月至2020年6月收治的267例急性长骨骨髓炎患儿资料，分别采用开窗减压引流和钻孔减压引流治疗，旨在探讨其疗效，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)急性长骨骨髓炎患儿；(2)急性长骨骨髓炎首次手术治疗患儿；(3)临床资料完善患儿。排除标准：(1)急性长骨骨髓炎合并血液疾病者；(2)急性长骨骨髓炎合并肿瘤疾病者；(3)急性长骨骨髓炎但临床资料不完善者。

1.2 一般资料 本研究共纳入267例患儿资料，依据术中减压方式不同将其分为开窗减压引流组和钻孔减压引流组，其中开窗减压引流组132例，男65例，女67例；年龄2～16岁，平均年龄(6.45±3.78)岁；其中股骨骨髓炎45例，胫骨骨髓炎42例，肱骨骨髓炎34例，尺桡骨骨髓炎11例。钻孔减压引流组135例，男69例，女66例；年龄2～17岁，平均年龄(7.24±3.46)岁；其中股骨骨髓炎47例，胫骨骨髓炎45例，肱骨骨髓炎31例，尺桡骨骨髓炎12例。两组患儿性别、年龄、发病部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有治疗和各项指标化验检测均征得患儿监护人知情同意，并如实上报医院医学伦理委员会并获得医院医学伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法 所有入院确诊的急性长骨骨髓炎患儿均予以积极抗感染及全身支持治疗，并在病情稳定可耐受手术后进行手术治疗。所有患儿手术前需完善病变部位MRI检查，明确病变范围并制定完整的手术方案，在全身麻醉状态下进行手术。

开窗减压组：手术采用纵行切口，轻柔的分离肌肉组织，直视下暴露病变部位，开窗位置及大小的选择依据病变位置而定，开窗的长度一般为1～2 cm，宽度不超过长骨直径的1/5～1/4，开窗后将髓腔内的脓液及脓性分泌物等坏死组织充分清除干净。骨膜下有积脓者留取骨膜下脓液和骨髓腔内脓液均送培养，骨膜破坏者则留取骨髓腔内脓液送培养。钻孔减压组：手术方法同开窗减压组，暴露骨病部位后用直径1.5 mm克氏针依据病变范围的不同钻数个至10余个孔，充分引流髓腔内的脓液，术中留取标本送培养。

无论采用开窗减压还是钻孔减压，术中用大量生理盐水反复冲洗病灶，直至肉眼观察下冲洗液清亮，两组患儿均留置引流管冲洗病灶，在引流管侧面预留3～4个孔并将侧孔靠近病灶，引流管长度跨过病灶范围于健康组织处戳口穿出后用丝线固定引流管，防止引流管滑动、脱出、扭转以及成角，术后生理盐水持续引流管冲洗病灶，每日4 000～5 000 mL直至病灶冲洗清亮后拔管。

1.4 观察指标 (1)记录急性长骨骨髓炎患儿体温恢复正常天数、拔管天数、术后住院天数、住院总费用；(2)记录两组患儿术前、术后1、3、5、7天的C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降钙素原(procallcitonin，PCT)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)及淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)；(3)所有患儿均获随访，随访时间1年，依据Levin评分记录并比较两组末次随访优良率以及治疗期间两组出现的病理性骨折例数。

2 结 果

末次随访开窗减压引流组优良率为93.18%(123例)，钻孔减压引流组优良率为92.59%(125例)，两组差异无统计学意义(P=0.851)；治疗期间开窗减压引流组13例发生病理性骨折，钻孔减压引流组11例发生病理性骨折，经积极处理病理性骨折均治愈，未遗留明显功能障碍及畸形，两组比较差异无统计学意义(P=0.627)；但在体温恢复正常天数、拔管天数、术后住院天数、住院总费用方面开窗减压引流组低于钻孔减压引流组，差异有统计学意义(P<0.001，见表1)。

表1 两组治疗时间、治疗费用及预后情况比较

开窗减压引流组和钻孔减压引流组术前CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1、3、5、7天CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA恢复情况比较显示开窗减压引流组优于钻孔减压引流组，差异有统计学意义(P<0.001，见表2～6)。

表2 两组CRP情况比较

表3 两组ESR情况比较

表4 两组PCT情况比较

表5 两组IL-6情况比较

表6 两组SAA情况比较

典型病例一为9岁男性患儿，主因发热6 d，左小腿疼痛4 d入院。入院后查血感染指标提示感染性疾病，查MRI示胫骨远端骨髓炎。术前诊断：左胫骨骨髓炎。给予全麻下行左胫骨骨髓炎开窗减压灌洗引流术，术后患儿血炎症指标恢复正常，体温恢复正常，左小腿疼痛消失。术后定期随访1年，患儿未出现病理性骨折，未遗留明显功能障碍及畸形。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片未见明显骨质异常 图2 术前MRI示胫骨远端髓腔信号改变，考虑胫骨骨髓炎 图3 术后正侧位X线片示胫骨远端骨质开窗样骨质缺损

典型病例二为8岁男性患儿，主因右小腿远端疼痛、活动受限伴发热5 d入院。入院后查血感染指标提示感染性疾病，查MRI示右胫骨远端骨髓炎。术前诊断：右胫骨骨髓炎。给予全麻下行右胫骨远端骨髓炎钻孔减压术，术后患儿血炎症指标恢复正常，体温恢复正常，右小腿疼痛消失。术后定期随访1年，患儿未遗留明显功能障碍及畸形。手术前后影像学资料见图4～6。

图4 术前正侧位X线片未见明显骨质异常 图5 术前MRI示胫骨远端髓腔信号改变，考虑胫骨骨髓炎 图6 术后正侧位X线片示胫骨远端骨质多孔样改变

3 讨 论

儿童骨髓炎最常见的原因是血源性感染，一般按病程分为急性(<14 d)、亚急性(14 d～3个月)和慢性(>3个月)，多发生在四肢的长骨如股骨、胫骨、肱骨和尺桡骨，尤其是股骨和胫骨，身体其他部位不规则骨骨髓炎发病率低，即使发生急性骨髓炎保守治疗多能达到良好疗效[4-5]。故本次研究未将其纳入，只将急性长骨骨髓炎纳入进行研究。

儿童和成人最大的区别是存在骨骺，骨骺是儿童生长发育过程中的二次骨化中心，因此对儿童生长发育起着至关重要的作用，而儿童急性骨髓炎又多发于长骨的干骺端，虽然骺板在一定程度上起到阻挡感染扩散的屏障作用，但是干骺端血源性感染以后其细菌通常会在局部停留并繁殖形成感染性病灶，大范围的感染性病灶很容易穿过骺板引起骨骺的感染，而骨骺的感染会引起骨骺部分甚至完全破坏进而影响骨骼的生长发育出现成角畸形或肢体短缩畸形等严重并发症[6-8]。另外由于儿童机体免疫系统发育不完善，细菌侵入血并释放毒素一旦控制不佳容易引起脓毒症[9-10]。因此，早期积极合理有效的治疗是避免急性骨髓炎出现并发症的关键，目前临床上对儿童急性骨髓炎多主张手术治疗，早期手术治疗可最大程度上清除感染病灶，明显降低病变骨组织髓腔内的压力，避免出现骨坏死的发生，同时防止感染病灶进一步突破骺板造成骨骺的损伤。另外在手术时无论是开窗减压还是钻孔减压都要注意避免损伤骨骺和骺板而造成再次伤害，避开两者进行手术。

急性长骨骨髓炎手术前需完善X线片、CT及MRI检查。X线片通常在骨髓炎发病2周后才能够显示骨组织的改变，早期只是表现为单纯软组织肿胀[11-13]。虽然对骨髓炎的诊断无特异性，但术前完善此项检查可排除其他骨组织疾患以及术后随访中对骨质恢复情况进行评估。CT检查对诊断骨髓炎的敏感性高于X线片，但由于其辐射量大，且对骨髓炎整体的评估不如MRI，因此对儿童而言在临床上应用受到一定的限制[14-15]。MRI和X线片、CT相比具有明显的优势，MRI诊断骨髓炎的证据是骨髓的信号在T1WI上信号减低，在T2WI或STIR上信号增强，通俗来讲为呈现“虫蚀样”改变，这种表现一般在骨髓炎起病的3 d左右就会出现，并且MRI可全面整体的反映骨髓炎病灶变化情况，为制定完善的手术方案提供良好的依据。

传统的观点认为开窗减压对骨质的损伤较大，开窗后会造成骨生物力学改变，骨强度减低，另外加上骨髓炎后感染本身会降低骨质的强度，发生病理性骨折的可能性较大[16]。Wilsonl等[17]研究发现在股骨上开窗长度不超过20 mm，宽度不超过长骨直径的1/4，和正常骨质比较其生物力学和骨骼强度无明显改变，在相同的承载力下骨折发生率并未增加。本次研究中开窗减压均按照上述标准执行，并在随访中发现其病理性骨折发生率和钻孔减压组无明显差异，即使发生病理性骨折通过积极的治疗，也并未出现严重功能障碍，1年随访优良率和钻孔减压组无差异。但通过本次研究发现在同等病情条件下术前开窗减压组和钻孔减压组CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA比较差异无统计学意义(P>0.05)，两种不同的治疗方案在体温恢复正常天数、拔管天数、术后住院天数、住院总费用等方面相比开窗减压引流明显低于钻孔减压引流，实验室指标方面于术后1、3、5、7 d分别检测CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA，观察上述指标的恢复情况并进行比较显示开窗减压引流明显优于钻孔减压引流，差异有统计学意义(P<0.001)。这也说明虽然开窗减压和钻孔减压最终优良率无明显差异，但开窗减压后患儿各项炎症指标均较钻孔减压恢复快，缩短了体温恢复正常时间、留置引流管天数，降低了住院天数和住院总费用。

分析开窗减压较钻孔减压炎症恢复快的原因如下：(1)开窗减压具有更彻底的减压效果，对骨髓腔的减压充分，首先术中可以对骨髓腔内的脓液及坏死组织进行充分的引流及清理，另外术中大量生理盐水反复彻底冲洗病灶，使病灶内的炎症因子及坏死组织得到再次清除。而钻孔减压由于钻孔直径小，髓腔内的脓液和坏死组织无法得到充分的清除，即使大量生理盐水反复冲洗也无法彻底清除上述物质，需术后依靠敏感抗生素及机体免疫功能两方面对局部炎症进行控制，故需较长时间才能达到和开窗减压相同的结果；(2)病灶周围的软组织同样受到感染的破坏，开窗后除了使骨髓腔得到充分的减压，由于局部骨质的缺损还使周围软组织压力明显减小，这也是促使炎症较钻孔减压恢复快的原因之一；(3)急性骨髓炎发生后随着炎症的逐渐加重骨膜会遭到不同程度的破坏，骨膜的完整与否在很大程度上决定了骨髓炎恢复期的长短，开窗减压虽然在开窗部位会破坏部分骨膜，但由于减压充分，在不破坏周围骨膜的同时也可以达到引流骨膜下脓肿及坏死组织的目的，而钻孔减压则不能充分引流骨膜下脓肿及坏死组织，这是钻孔减压后期炎症恢复较慢的另一原因；(4)无论采用何种手术方式术中均不能完全清除炎症因子和坏死组织，另外在炎症未控制时病灶会持续产生炎症因子加重病情，两种手术后常规采用生理盐水持续引流，开窗减压后局部骨质缺损为术后持续冲洗引流预留了足够的冲洗空间，单位面积冲洗引流量增加，且可再次对骨髓腔进行冲洗，这从另一方面也促进了炎症因子的排出，缩短了炎症恢复时间；(5)无论开窗减压还是钻孔减压均会增加骨髓腔内和周围软组织的出血量，引流速率降低可增加血凝块堵塞引流管的概率，且钻孔减压后局部引流空间小，同样也增加了软组织堵塞引流管的概率，引流管堵塞不但会降低引流效果，还会使引流时间延长，开窗减压较钻孔减压引流速率快，这是开窗减压优于钻孔减压的又一原因。

儿童急性长骨骨髓炎属于小儿外科急诊，如不能早期合理的处置后期可能预后很差，通过本次研究发现手术是治疗儿童急性长骨骨髓炎的有效方法，开窗减压和钻孔减压最终临床疗效一致，但术后各项炎症指标恢复情况开窗减压明显好于钻孔减压，且术后体温恢复正常时间、留置引流管天数缩短，降低了住院天数和住院总费用，这无疑在很大程度上减轻了疾病造成的痛苦，同时也降低了患儿家庭的经济负担，值得临床推广。