音乐导向叙事护理对颅内动脉瘤介入栓塞手术患者疾病不确定感、生存质量的影响

赵志宇 赵文利 李海云 郭亚茹 彭会珍

河南省人民医院中心导管室 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 450000

颅内动脉管壁局部损害造成的异常膨出称为颅内动脉瘤，情绪激动、用力咳嗽等诱因会引发其破裂，进而出现蛛网膜下腔出血。研究表明，颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首发病因，其发病率位于脑血管意外中第3位〔1-2〕。颅内动脉瘤患者发病时可出现剧烈头痛，严重者意识丧失，甚至导致患者残疾、死亡，严重威胁患者生命健康。介入栓塞手术具有创伤小、安全性高等优点，常用于治疗颅内动脉瘤〔3〕。而围术期的护理干预可直接影响患者术后疾病恢复，进而对其生存质量造成影响。颅内动脉瘤患者起病较急，病程恢复较长，患者易出现恐惧、焦虑等负面情绪。音乐导向叙事护理通过为患者构建音乐背景，引导患者自觉叙事，是一种积极解决患者心理问题的有效干预方案，但目前在临床应用较少。本研究拟观察音乐导向叙事护理对颅内动脉瘤患者疾病不确定感、生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年5月至2021年8月于河南省人民医院进行介入栓塞手术的120例颅内动脉瘤患者列为研究对象。纳入标准：①满足颅内动脉瘤诊断标准〔4〕；②经头颅CT检查确诊；③发病至入院时间≤6 h。排除标准：①伴认知功能障碍、智力低下、无法正常沟通或精神类疾病者；②有脑梗死或脑外伤疾病史者；③伴心血管疾病、肝肾功能不全者；④不符合介入栓塞手术治疗指征者。依据随机数字表法分为对照组与观察组，各60例。对照组中男37例，女23例；年龄35～67岁，平均(42.67±3.14)岁；Hunt-Hess分级〔5〕：Ⅰ级33例；Ⅱ级17例，Ⅲ级10例；动脉瘤位置：大脑中动脉瘤20例，交通动脉瘤24例，基底动脉瘤16例；发病至入院间隔时间2～5 h，平均(3.12±0.54)h。观察组中男35例，女25例；年龄34～70岁，平均(42.81±3.21)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级32例；Ⅱ级16例，Ⅲ级12例；动脉瘤位置：大脑中动脉瘤21例，交通动脉瘤24例，基底动脉瘤15例；发病至入院间隔时间2～6 h，平均(3.21±0.55)h。两组一般资料分布均衡，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1对照组 予以颅内动脉瘤介入栓塞术常规护理。包括术前进行健康教育，发放疾病健康宣传手册；术前禁食禁饮，严格卧床休息；术后持续心电监护，密切监测患者生命体征；嘱患者避免情绪波动；床头抬高30°～45°，持续低流量氧气吸入；饮食以低盐、低脂为主，由流质饮食逐步过渡到正常饮食，鼓励患者多饮水等。

1.2.2观察组 在对照组常规护理基础上实施音乐导向叙事护理。(1)由护理人员收集患者家庭背景、个人教育背景、兴趣爱好等个人信息，以患者个人信息为基础，结合护患沟通评估患者个人性格特征，为后续护理干预工作做好准备。(2)治疗过程中护理人员需耐心解答患者相关疑问，使用温和的语气与患者进行沟通，依据患者个人性格特征进行沟通，拉进护患关系，建立信赖感。(3)构建叙事护理计划：由护理人员依据患者个人性格特征，预测其可能存在的心理问题，结合个人信息制定个性化叙事护理方案。例如针对性格外向者，予以患者话语主导权，护理人员控制沟通主题及时间，鼓励患者充分释放情绪；性格内向者，由护理人员以诱导性问题进行交谈，及时捕捉敏感话题，引导患者主动倾诉。(4)建立音乐导向：护理人员为患者选择古典音乐、纯音乐等轻音乐类型曲目，结合患者个人喜好，为患者播放曲目。指导患者放松身心，缓慢吸气、吐气做深呼吸运动，观察患者呼吸节律，待恢复至平稳状态后开展叙事护理。(5)叙事护理：①外化对话：护理人员耐心倾听患者个人经历，观察其应对态度。鼓励患者对疾病治疗期间发生的事情按时间顺序由远及近进行回忆，在脑海中重温事情画面，同时以语言形式描述出来，以此将问题具体化、明确化；护理人员认真倾听，鼓励患者发泄自己的情绪；与患者共同评估叙述内容，站在第三方角度看待存在的问题，帮助患者将个体与问题分离，将问题外化；交谈过程中不打断患者倾诉，与患者保持目光交流，适当时候可轻抚其双手。②解构对话：护理人员帮助患者找寻积极能量，激发患者潜在力量，引导患者建立正确疾病认识观。对患者进行提问：“为什么会产生这样的想法呢？”“为什么会觉得现在比较痛苦呢？”等，对患者的回答进行分析，找出其内心想法，挖掘出影响患者认知的因素；针对患者个人差异分别予以正向回答，从患者叙述的事件中找寻正能量之处予以肯定。③再次创作：由护理人员总结问题，分析原因，针对性进行护理。与患者共同从负面事件中找寻具有积极意义的地方作为个别事件，对患者在个别事件中的表现予以肯定，例如认真、乐观、勇敢等正向的夸赞，激发出患者潜在力量，提高解决问题的决心；挖掘富有积极意义的支线故事替代让患者痛苦的主线事件，突出其优点；同时以提问的方式鼓励患者对支线故事中的自己予以正面评价，再通过“富有这么优秀品格的你，面对存在的问题时会怎么应对呢？”等问题，引导患者将正面评价投射至现存问题中，带领其为自己作出决定与改变。干预时间从入院至患者出院，每次干预30 min，每周3次，干预地点选择安静、隐秘房间进行；每次干预完成后，鼓励患者以书面表达形式对叙事干预时的心情、遇到的问题等进行记录。

1.3 观察指标

①分别于术后24 h及术后3 d采用数字疼痛强度量表(NRS)〔6〕对两组患者术后主观疼痛感进行评估。使用“0～10”描述疼痛强度，0=没有疼痛；1～3=轻度疼痛；4～6=中度疼痛；7～10=重度疼痛。②于干预前、后运用疾病不确定感量表(MUIS)〔7〕对两组患者疾病不确定感进行评估。该量表从不可预测、缺乏澄清及模糊三个维度展开，共22个条目，使用Likert5级评分法对每一条目进行评分，共110分，疾病不确定感与得分水平呈正相关。该量表Cronbach α系数为0.825，重测信度为0.836。③干预后运用抑郁自评量表(SDS)〔6〕、焦虑自评量表(SAS)〔6〕评估两组患者的焦虑、抑郁状况。SDS共20个条目，使用“1～4”4级评分法，共80分，评分≥53分表示出现抑郁。SAS共20个条目，采用“1～4分”4级评分标准，<50分无异常，50～60分代表轻度焦虑，61～70代表中度焦虑，>70分代表重度焦虑。④于干预前、后采用世界卫生组织与健康有关生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)〔8〕对两组患者生存质量进行评估，该量表从生理(7个条目)、社会关系(3个条目)、心理(6个条目)、环境(8个条目)4个维度展开，共24个条目，以及总体健康领域，采用“1～5”分Likert5级评分法，将各个领域最初得分换算为百分制后进行比较，得分越高者生存质量越高。该量表重测信度、效度分别为0.881、0.904。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疼痛状况比较

干预后，观察组术后24 h及术后3 d疼痛程度均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛程度比较〔n(%)〕

2.2 两组疾病不确定感状况比较

干预前，两组MUIS各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组MUIS各维度评分均降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MUIS评分比较

2.3 两组焦虑、抑郁程度比较

干预后，两组SDS、SAS评分均降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SDS、SAS评分比较(分，

2.4 两组生存质量状况比较

干预前，两组WHOQOL-BREF各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组WHOQOL-BREF各维度评分均升高，但观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组WHOQOL-BREF评分比较

3 讨论

颅内动脉瘤起病急，患者在疾病发作时多会产生恐惧情绪，加上对疾病相关知识不了解，对手术效果不确定等因素影响，使患者无法构建正确的疾病认知框架〔9〕。而颅内动脉瘤患者术后康复工作多为持续性，加之经济负担过重，易出现焦虑、抑郁情绪，进而表现为精神、躯体功能障碍，影响患者的生存质量〔10〕。

音乐导向叙事护理是护理人员通过使患者处于音乐背景下诉说故事并将患者存在的问题外化后，帮助患者摒弃原有事件情节，重新构建事件意义，发现护理重点，从而对患者进行护理干预〔11〕。本研究显示观察组术后疼痛状况明显优于对照组，提示音乐导向叙事护理有利于缓解患者术后疼痛。颅内动脉瘤患者术后常伴疼痛，一方面由创面引起，另一方面与患者心理状况相关，患者长时间处于心理应激状态，容易导致伤口恢复较慢，同时使各种应激激素分泌减少，引发疼痛阈值降低〔12〕。构建音乐背景，通过播放轻音乐，有助于患者躯体感受器将音符转化为刺激中枢神经的信号，从而生成多巴胺，产生愉悦情感，缓解患者心理状况，降低主观疼痛感。本研究还显示观察组疾病不确定感明显低于对照组，表明音乐导向叙事护理有利于降低患者不确定感，帮助患者正确认识疾病。叙事护理通过引导患者对原有事件进行回忆、叙述，激发患者潜在力量，对自我重新进行审视后，以积极态度面对疾病，推动患者积极主动了解疾病知识，同时有利于护理人员进行健康教育，从而帮助患者构建正确的疾病认知框架。本研究中，观察组焦虑、抑郁状况均优于对照组，生存质量明显高于对照组，提示音乐导向叙述护理有利于缓解患者负面情绪，提高患者生存质量。有研究表明〔13〕，当人经历巨大压力事件时，通过诉说途径可有效缓解焦虑、不安等负面情绪，同时也可经过此途径改善不良心理体验。护理人员通过深入分析每位患者性格特征并运用于叙述护理中，拉进了护患关系，建立了信赖感，提升了患者心理体验；在轻缓音乐背景下，使患者身心得到放松，以倾听者身份陪伴患者挖掘回忆、宣泄情绪，再剖析存在的问题，重新构建事件意义，引导患者以正面积极态度面对疾病，充分缓解患者负面情绪，消除患者对疾病的恐惧，激发患者重新认识自我，提高其生存质量〔14〕。

综上所述，对颅内动脉瘤介入栓塞手术患者实施音乐导向叙事护理有利于消除其疾病不确定感，减轻术后疼痛，减轻负面情绪，提高其生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突