双心医学照护模式对经皮冠状动脉介入患者抑郁情绪的干预效果

张爱玉

烟台市烟台山医院心导管室 264001

冠心病是发病率、致死率、致残率均较高的常见心血管疾病之一，临床主要的治疗方式为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)，美国平均每年约有100万例患者接受PCI术，欧洲约80万，目前，我国每年超过50万例〔1〕。尽管PCI术能够迅速再通闭塞血管，缓解疾病症状，但造成动脉粥样硬化的潜在致病因素并未消除，患者仍可能再发心绞痛、心肌梗死，严重影响预后。随着PCI术治疗患者的增多，患者术后伴发焦虑、抑郁不良心理状态及躯体化障碍的问题也日益凸显。调查显示，冠心病患者中存在焦虑、抑郁的患者分别占27.7%、24.8%，负性情绪明显的患者并发心绞痛的危险性更高，其中抑郁极易增加患者PCI术后心源性事件的发生情况与全因死亡率〔2〕。因此，如何改善PCI术患者的心理状态、使其更加从容面对临床诊疗是目前临床工作者关注的热点话题之一。基于心血管疾病与心理健康问题的关系，胡大一等提出双心医学理论，作为一种新型的治疗模式，其核心为以生物医学模式为前提同时解决病人的躯体与心境的障碍，表明医护人员在关注患者心脏健康情况的同时，还需兼顾心理健康问题，尊重患者主观感受，进而促进心血管疾病患者身心的全面康复。由双心医学理论延伸而来的护理照护模式倡导立足于患者心理层面，代入点为护士的心理情感，于患者角度考虑其心境状态，进一步提供有针对性的优质护理服务〔3〕。本研究拟探讨双心医学照护模式对PCI患者抑郁情绪的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合伦理学原则，经伦理委员会审核通过。选取2018年1～12月烟台市烟台山医院收治的且符合研究要求的行PCI术的冠心病患者92例。纳入标准：①参照《临床诊疗指南》〔4〕中冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关诊断标准，结合冠状动脉造影、心电图、实验室检查结果等确诊；②首次行择期PCI术，手术成功；③年龄18～75岁；④意识清醒，既往无精神疾患，理解、表达能力正常；⑤具备配合研究完成的能力；⑥患者与家属知情研究，签署同意书。排除标准：①合并其他脏器、系统严重功能障碍；②存在凝血功能障碍，近期有严重出血病史；③急诊手术；④近期发生其他重大生活事件、应激事件；⑤既往参与过类似课题研究的患者或接受过相关系统护理干预者。男59例，女33例；年龄46～75岁，平均(58.78±9.53)岁。采用随机数表法将患者分为对照组与观察组，每组46例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

对照组PCI术后给予标准药物治疗，主要包括抗血小板药物、他汀类降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物等；同时予以该组患者常规围术期护理，主要内容：①根据病情与文化水平向患者与家属讲解疾病相关知识、PCI手术的必要性，告知其手术基本过程、术后可能并发症、防护措施。②术前遵医嘱协助患者完善各项检查，确保做好皮肤准备，指导患者情绪调控的方法。③术中护士密切监测患者生命体征，备好急救药品与设施，配合医生完成手术与抢救工作。④术后给予患方运动、体位等方面的指导，即严格术侧肢体的摆放，术后7 d内不可于在术侧肢体进行穿刺与加压操作；注意观察术侧肢体情况，若出现肢体肿胀、出血、血肿等及时报告医生处理；嘱病人多饮水、排尿，促进造影剂的排出。⑤健康宣教：向患者与家属讲解PCI术后的饮食与用药注意事项、居家护理知识、冠心病诱发因素等，嘱其定期复查、按时服药，不可随意减药或停药；患者出院后接受电话随访，及时解答患者疑惑。

观察组提供常规药物治疗与围术期护理的同时实施以双心医学理论为指导的照护模式，由心血管内科与精神科联合组建专项管理团队，将整个阶段分为双心照护理论与技能培训、术后双心评估与干预、院外随访3个环节，具体内容如下。

1.2.1组建专项管理团队 由心血管内科、精神医学科的医护人员组成三阶梯的管理框架。心内科主任、心内科护士长及心导管室护士长负责决策层工作，主要任务为科室间的联合协调、工作进度的推进；心内科医生2名与心内科护士1名、心导管室护士1名构成实施层，要求其均具有心理咨询师资格证书，主要工作为对PCI术患者的心理状态进行评估，推进双心照护措施的实施，定期评价实施效果；2名精神科医生主要负责对科室筛查出的不良情绪高风险人群进行进一步评估、干预，集中讲解心理相关知识、制定个体化心理管理方案。管理团队基于双心医学理论、查阅大量文献、结合临床实际后制定PCI术后双心干预手册，包括评估方案、干预方案、随访方案。心内科护理组长监督措施落实进度，每周反馈，护士长组织持续质量改进。

1.2.2知识培训 组织团队成员以及心内科与精神科的全科护士进行双心知识与技能的培训，内容主要涉及常见精神心理状况的评估与干预、评价量表的填写方法、护患沟通技巧、PCI术相关知识、术后护理等，主要培训形式为微信公众号、病例讨论、讲座、讨论会、外出进修等，定期考核。

1.2.3具体实施方案

1.2.3.1评估方案 在PCI术后12 h内，由实施层2名护理人员通过病人健康问卷9项(PHQ-9)、广泛焦虑问卷7项(GAD-7)、躯体化症状自评量表(SSS)评估患者的心理状态，再由精神科医生完成心理访谈，两环节的结果作为患者心理问题严重程度判断与干预方案制定的依据。建立健康管理档案，记录患者一般信息、疾病状况、心理状态、用药情况、干预措施与效果、随访情况等。

1.2.3.2干预方案 ①认知行为疗法：从手术后2 d开始通过面对面访谈的形式每日开展一次至患者出院，30 min/次，评估患者的心理状况，并给予对应的心理疏导，引导其说出心中苦闷，以移情、安慰方式缓解不良情绪。针对患者困惑的问题给予解答，若其担心预后效果则加强PCI术原理、可能的并发症与处理、日常生活自我护理等方面的知识讲解，邀请术后恢复效果佳的患者现身说法、分享经验，及时纠正错误认知，同时为患方家属、朋友普及疾病健康知识，告知家属给予患者关心、鼓励的重要性，提升患者的社会支持程度。依据患者的生活习惯、身心健康状况做出差异化的行为与生活方式指导，如戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律作息、不饮浓茶等，培养良好的生活习惯。②放松训练：自术后2 d开始至出院进行渐进式肌肉放松训练，每天1次，30 min/次。选择光线柔和、环境干净的场所进行集体训练，训练前嘱患者排空二便，穿舒适宽松衣物，坐于椅子上，播放柔和舒缓音乐，以柔缓的语气指导患者进行全身各肌肉的收缩-放松训练。同时教会患者呼吸放松训练，嘱其每日早晚各进行一次直至出院后1个月。③用药干预：针对患者焦虑、抑郁程度，遵精神科医生的医嘱给予患者用药干预，轻度者予以中成药治疗，例如心灵丸、解郁丸、舒眠胶囊等；中重度患者服用舍曲林、帕罗西汀等；对有必要的患者选择在PCI术后转至精神科接受治疗。告知患者用药效果与可能的不良反应，坚持用药1个月后来院复查。④强化健康宣教：患者入院后添加心内科PCI术微信公众号、微信交流群，公众号由心内科1名护士、心导管室1名护士管理、微信群由心内科与精神科医生各1名、精神科护士2名管理。在公众号平台为患者推送视频与图文宣教资料，包括冠心病病因、症状体征、治疗护理、常见急性心血管事件的识别与处理、心理问题的识别与缓解方法等；患者与家属可于微信群提出疾病相关问题，医生在空闲时间解答疑问；此外，患者通过微信群可互相交流，分享心得体会，若出现不正确的认知医生及时指导纠正。

1.2.3.3随访方案 在出院时给予患者科室自拟的随访手册，其中包括患者一般信息、药物与疾病随访、心理状况等内容，发放与微信公众号推送视频资料相匹配的图文资料册，在出院后的1个月内每周电话随访，了解患者疾病恢复与心理状态，答疑解惑，对依从性不佳者进行疾病知识再宣教；在1个月返院复查的前2 d短信提醒患者，复查时由心内科护士利用问卷对患者进行再评估，医生根据问卷评估与复查检验结果调整治疗方案。

1.3 观察指标

在干预前(入院后)、干预后(出院后1个月)对患者应用由专项管理组2名心内科护理人员进行量表的评估、调查问卷的收集，采用统一指导性语言向患者解释问卷填写的目的、方法、注意事项，嘱其根据真实情况填写。两组各发放问卷46份，有效回收46份，有效回收率100%。①心理状态：应用患者健康问卷9项(PHQ-9)、广泛焦虑问卷7项(GAD-7)〔5〕、躯体化症状自评量表(SSS)〔6〕综合评价患者的心理状态。GAD-7量表共7个条目，各条目0～3分，总得分0～21分，0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，≥15分为重度焦虑；PHQ-9自评量表共9个条目，总得分0～27分，0～4分为无抑郁，5～9分为轻度，10～14分为中度，≥15分为重度；SSS量表自评量表由躯体症状、抑郁症状、焦虑症状、焦虑抑郁症状4因子共20个条目组成，各条目1～4分，总得分20～80分，>40分提示患者出现躯体化症状，得分与躯体化症状严重程度呈正相关。②睡眠质量：借助匹兹堡睡眠质量指数(Pitts-burgh sleep quality index,PSQI)〔7〕评价患者的睡眠质量，该量表评分因子为入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠质量、睡眠效率、日间功能障碍，自评项与他评项分别有19项和5项，参与计分的为18项自评项，各因子以0～3分的形式计分，累计得分为PSQI的总评分，得分与睡眠质量呈负相关。③生活质量：借助生活质量综合评定问卷(GQOL-74)〔8〕评估，问卷主要有躯体功能、物质生活、社会功能、心理功能4个维度，各维度总得分最高100分，评分与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心理状态评分

干预前，两组患者的PHQ-9、GAD-7、SSS量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组心理状态量表评分均有所下降，且观察组评分改善程度较对照组明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心理状态评分

2.2 两组患者睡眠质量评分

干预前，两组PSQI睡眠质量量表评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者睡眠质量评分(分，

2.3 两组患者生活质量评分

干预前两组GQOL-74生活质量综合评定问卷各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组各维度评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分

3 讨论

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化出现血管腔狭窄造成心肌缺血、缺氧，在心血管疾病引起死亡的原因中冠心病居于首位。多项研究指出，冠心病与精神心理疾病存在密切联系，同时由于疾病知识的缺乏、病痛影响，多数冠心病行择期PCI术治疗的患者易产生负性情绪，阻碍康复进程〔9-10〕。焦虑、抑郁等不良心理状态以及疾病不确定感是冠心病患者常见的一种精神心理问题，是国内外医学领域公认的心血管疾病危险因素，也是降低患者睡眠质量与生活质量的主要原因。随着精神卫生事业的不断发展，不仅需要确保冠心病患者躯体的治疗，还要求关注患者主观感受、心理状态的变化情况，进而促进身心的和谐统一，达到躯体与心理康复的目的。双心医学亦称行为心脏病学，是一门关于心血管疾病相关情绪、社会行为问题的研究与处理的科学〔11〕。我国双心医学起步较晚，其概念由胡大一1995年首先提出并运用于临床〔12〕。双心护理是双心医学的延伸，是药物治疗以外促进患者心理康复的重要组成部分。

近年来，越来越多相关研究证实了双心医学模式的优越性与可行性，使得心内科与精神科的联系愈加紧密。本研究结果显示，干预前两组心理状态评价问卷PHQ-9、GAD-7、SSS的评分均差异不明显；干预后两组3个量表的评分均降低，观察组评分明显低于对照组，这与王颖等〔13〕研究结果一致，表明双心医学照护模式能有效促进PCI术后患者不良心理状态的缓解。分析原因：在PCI治疗期间患者经历了精神、身体、经济的打击，在术后可能出现焦虑、抑郁。Eramus医学中心对PCI术后715例患者随访1年后发现，75%左右的患者出现焦虑症状，约81%合并抑郁〔14〕。有研究指出，每年因疑病反复要求住院与检查的PCI术患者不在少数，一定程度上造成了医疗资源的浪费〔15〕。双心医学照护模式构建三级管理框架，分工明确，在术后2 d评估其心理状态，此时的结果较为可靠，根据评估情况给予有针对性的认知疗法、肌肉放松训练、药物治疗、知识宣教使得患者身心达到放松，疏散负性情绪，同时出院后进行简单呼吸训练1个月、根据焦虑抑郁程度用药、微信平台推送知识与答疑解惑将康复期护理延续至院外，纠正了患者的错误认知，逐渐缓解其焦虑、抑郁情绪，家庭、社会支持程度的加强又有效减轻了患者因疾病对家庭产生的内疚自责感，帮助其调整心态，用更加积极乐观的态度对待疾病，促进身心健康。本研究结果显示，干预前两组PSQI睡眠质量量表评分差异不大，干预后观察组评分较对照组低，表明双心医学照护模式能改善PCI术后睡眠质量。分析原因：睡眠在机体生理与心理功能的维持方面发挥着重要作用，PCI术这一应激事件可能会导致患者出现睡眠障碍，造成睡眠剥脱，不仅会影响机体生理机能，还可能伴随着睡眠剥脱时间的延长，加剧患者焦虑、抑郁的程度，造成恶性循环。在双心医学照护模式下为患者提供药物干预帮助不同程度焦虑、抑郁的患者缓解症状，同时辅以认知行为疗法与肌肉放松训练使得患者放松身心，全方位健康知识宣教能增强自我护理能力，增加对自身疾病与治疗方式的了解程度，尽可能减轻手术带来的应激反应，缓解对睡眠造成的影响。本研究还显示，干预前两组GQOL-74问卷4维度评分均差异不明显，干预后观察组评分较对照组高，表明双心医学照护模式能促进PCI术后患者生活质量的提高。分析原因：基于双心医学的照护模式根据患者的病情、心理状态进行疾病知识宣教与心理疏导，鼓励家属参与到患者的康复治疗过程，改善其心理功能与社会功能，此外，自护能力的加强、身心状况恢复进程的加快也会减少患者反复入院的次数，医疗花费相应会有所减少，提升生活质量。

综上，为经皮冠状动脉介入患者提供双心医学照护模式效果明显，能有效缓解患者的不良心理状态，减轻焦虑、抑郁情绪，还有利于提升睡眠质量并改善生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突