超声超微血管成像联合超声造影及二维超声对甲状腺结节鉴别诊断价值分析

田加禾 李 坤 曲 亮

（青岛大学附属威海市中心医院超声科，山东 威海， 264200）

甲状腺结节（TN）主要指甲状腺细胞异常增生后，出现在甲状腺组织中的肿块，多发于女性，且经病理检查可分为良性、恶性，其中良性占比较高，对人体影响较小，经射频消融治疗后病情均可得到控制。目前，临床治疗甲状腺癌以早发现、早治疗为原则，早期切除病灶可有效预防疾病进展，改善患者预后，延长患者生存周期。细胞学活检是确定TN良恶性最准确、可靠的检查方式，临床对于高度可疑病例多采取该方式进行定性，但部分患者并无明显症状，且活检病理属于有创操作，患者接受度并不高。因此，为提高甲状腺结节良恶性检查的准确度，临床仍需探寻其他有效检查方式。

二维超声检查具有操作简便、无创、重复性好等优势，在TN筛查、诊断中应用较为广泛，但单纯应用二维超声检查效果并不显著，不能明确微小结节性质，且不能清晰显示较大结节。超声造影（CEUS）可在低机械指数下注射造影剂，实时观察人体组织状态以及微血流状况。超声超微血管成像（SMI）通过伪彩色编码技术，对人体组织血流信息进行显像，清晰显示组织最大血流彩色图像。鉴于此，本研究探讨SMI联合CEUS及二维超声对TN的鉴别诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

一般资料

选择2019年10月～2021年10月青岛大学附属威海市中心医院收治的72例TN患者，所有患者年龄、性别、体质量指数、结节最大径、病变部位等一般资料比较，具有可比性，差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。全部患者及家属均知情且自愿签署同意书，本研究经青岛大学附属威海市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《内科学（第9版）》中甲状腺结节诊断标准；②经触诊显示颈部存在异常凸出组织，并经颈部CT显示，存在甲状腺结节；③接受超声检查；④神志清醒，认知功能正常。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病者；②合并其他甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进者；③对造影剂存在禁忌证者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤非原发性甲状腺病变；⑥入组前接受放射、手术等治疗者。

1.3 方法

全部患者均接受超声检查，其中二维超声检查方法：采用超声诊断仪（生产企业：飞利浦，型号：ClearVue550）对患者进行检查，并配备线阵探头，对患者进行扫查，观察患者结节大小、位置、回声、钙化灶、内部构成、边缘等情况并记录，后对颈部淋巴结部位进行扫查。

CEUS检查方法：配备9L4线阵探头，将频率调整为9 MHz，在TN清晰显示后，切换模式为对比脉冲序列，并进行图像自动优化，设置造影参数：机械指数（Mechanical index，MI）为0.07，动态范围为80，增益7 dB，序列频率为4 MHz，选择六氟化硫为造影剂，将59 mg造影剂与5 mL 0.9%氯化钠溶液震荡混匀，抽取2.4 mL经外周静脉快速团注，后采用相同速率将5 mL 0.9%氯化钠溶液再次推注，同时启动计时器，连续观察结节、周围组织灌注过程，持续时间为90 s。等待15 min后，再次进行造影，观察多个结节情况。增强模式可分为无增强、低增强、等增强、高增强、环状增强模式。

SMI检查方法：准备线阵探头（频率为14 MHz），将其置于结节上方，轻轻放置，避免对结节内血流信号造成过度压迫；调节取样框，将结节于周围甲状腺实质覆盖，选择低速标尺，对结节内部低速血流信号进行观察。设置参数：标尺为1.0～2.5 cm/s，MI为1.5，滤波为50～100 Hz，动态范围为60，帧频为25～60帧/s，彩色增益为80～100 dB，将彩色增益尽量调高，以不出现噪声为宜。

经超声检查后对患者进行病理检查，明确TN患者良恶性，获取肿瘤位置、大小，确定手术方案，根据患者病情可选择局部切除术、次全切除术，若肿物累及两侧甲状腺体，可行双侧切除术。

1.4 观察指标

①二维超声：根据超声检查结果，将极低回声、微钙化、囊实性结节（囊性部分50%）、纵横比、边缘毛刺≥1定义为恶性征象。②SMI：根据结节内血流分布、丰富程度评估，其中结节内部无明显血流信号为乏血管性；仅结节周边可探及血流信号，或周边血流信号丰富，且高于中央部位为周边为主型；仅结节中央可探及血流信号为中央为主型；结节中央、周边均可探及丰富血流信号为混合型；经周边甲状腺实质延至结节内均可探及血流信号为穿支血管。③CEUS：将CEUS呈低增强模式，SMI血流分布为周边为主型并穿支血管定义为恶性征象；将CEUS呈高增强、环状增强模式，SMI血流分布为混合型、且无穿支血管为良性征象。

TN分类（TI-RADS）超声评价不完全，需进一步评估为0类；正常甲状腺为1类；无恶性征象，呈良性病变为2类；恶性征象符合1项，良性可能性较大为3类；恶性征象符合2项，存在良性可能为4 a类；恶性征象符合3项，存在恶性可能为 4 b类；恶性征象符合4～5项，高度存在恶性为5类；经病理检查确诊为恶性为6类。将符合2～4 a类的患者判定为良性，将4 b～5类的患者判定为恶性。

由两名影像科专家共同阅片，经双盲法分析TN患者超声图像结果，根据阅片结果，明确TN患者结节良恶性，联合检查结果为最终判定结果，若意见不一，需经共同商讨后，以一致性结果为最终结果。以病理诊断结果为金标准，分析SMI联合CEUS及二维超声诊断TN良恶性的灵敏度、特异度、准确度、恶性预测值、良性预测值。

SMI、CEUS及二维超声3项联合诊断标准：SMI、CEUS任一检出恶性征象，TI-RADS分类提高1级；SMI和CEUS均检出良性征象，TI-RADS分类降低1级（TI-RADS分类为2类、5类维持原有分类不变）。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 病理检查结果

经病理检查结果显示，72例TN患者中，有15例确诊为恶性，占20.83%；有57例确诊为良性，占79.17%。

2.2 病理类型

15例恶性TN患者中，乳头状癌占33.33%，滤泡型乳头状癌占13.33%，微小乳头状癌占53.33%；57例良性TN患者中，结节性甲状腺肿占64.91%、乳头状瘤占35.09%。见表2。

2.3 SMI、CEUS、二维超声及其联合检查对TN良恶性的诊断价值

SMI、CEUS、二维超声联合诊断TN良恶性的准确度、特异度、恶性预测值高于SMI、CEUS、二维超声单一检查，差异有统计学意义（＜0.05）；SMI、CEUS、二维超声联合诊断TN良恶性的灵敏度、良性预测值与SMI、CEUS、二维超声单一检查比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表3～表7。

3 讨论

甲状腺解剖位置处于颈部甲状软骨以下，对人体内分泌调节发挥重要作用，可调控人体代谢水平，改善人体生长速率，促进人体新陈代谢。TN发病机制较复杂，研究表明，可能与遗传、缺碘、放射性暴露等因素有关，可导致患者呼吸困难，极易发生感染，严重者可引起恶性病变，危及生命。甲状腺结节虽多为良性，但若不尽早治疗，也可发生恶变。因此，尽早对患者病情进行分析、诊治十分必要。

既往临床多采用活检病理确定TN的良恶性，检查准确率较高，但因该检查方式具有侵入性，患者接受度并不高。因此，寻求其他有效的检查方式尤为重要。超声检查是TN检查的基础方法，对于TN良恶性判定具有一定作用。本研究结果显示，经病理检查结果显示，72例患者中，有15例确诊为恶性，占20.83%，可见TN恶性病变率较高，临床需予以重视。同时，经SMI、CEUS、二维超声联合诊断TN良恶性的准确度、特异度、恶性预测值高于SMI、CEUS、二维超声单一检查，差异有统计学意义（＜0.05），可见SMI联合CEUS及二维超声诊断价值更高。分析原因在于，二维超声检查经胸检查，通过对人体脏器各切面进行综合成像检查，获取局部组织病变情况。二维超声可筛查出TN，但对于真正需要进行手术治疗的患者，检查效果并不显著。另一方面，二维超声虽可全面扫查甲状腺，但因部分患者早期病灶微小，二维图像并不能较好显示病灶，导致TN检查准确度不高。CEUS利用造影剂散射回声增强，提高超声诊断敏感性，以增强超声检查分辨力，获取实时图像。同时，CEUS以常规超声为基础，但突破常规超声的局限性，经造影剂注射比较，可有效突显病灶区域，以便临床观察，提高检查准确率。甲状腺是人体富血供器官，当甲状腺结节形成后，易生成不同程度的血管，导致正常结节与病变结节的微血流灌注出现差异，经CEUS可有效鉴别结节良恶性。但CEUS也可能出现误诊、漏诊，主要因部分良性结节发生囊性病变、纤维化，导致结节病理结构变化，经检查可呈现低增强模式，导致临床误诊。SMI是一种新型微血管血流成像模式，具有高空间分辨率、运动伪像少等优势，可清晰、详细显示结节外周、内部血流信号，真实反映TN内血流情况。甲状腺肿瘤生长、扩散主要依靠TN内滋养血管，并衍生出更多微小血管分支，经SMI检查可显示病灶内微小血管，并完整地显示真实的血管分支，明确TN内血流情况，为临床诊断提供依据。同时，SMI能够显示低速血流，无需对比介质即可显示微血管超低速血流情况，适用范围较广，且无禁忌证，可反复多次、连续对病灶进行评估，有效分析甲状腺良恶性。SMI、CEUS、二维超声联合应用于TN患者良恶性诊断中，可有效弥补单一检查的不足之处，确定TN性质，为临床治疗提供有效指导。本研究虽证实SMI联合CEUS及二维超声具有良好诊断价值，但研究中仍存在3例漏诊、误诊情况，针对此类情况，临床仍需进一步结合其他检查方式，如甲状腺核素扫描、细胞学活检等，以进行综合诊断，提高疾病检出率。

综上所述，SMI联合CEUS及二维超声诊断TN良恶性准确率、特异度较高，可为临床早期TN治疗提供指导。