护理质量敏感指标在护理质量持续改进中的效果研究

吴雪华

（黄山市人民医院护理部，安徽 黄山， 245000）

护理质量与安全是护理管理的要点，不断地通过监测、评价和干预来提高护理质量、确保患者的安全。但在临床护理过程中，不可避免发生的、非计划内出现的或不希望发生的事件，包括患者的压力性损伤、非计划性拔管等与患者安全相关的护理意外事件，严重影响患者的安全。在临床护理工作中，正确评估风险因素并及时发现、报告与分析，不断地改进相关措施，是持续提高护理安全的重要途径。有专家研究提出，改进护理质量的另一个重要环节是对护理敏感指标的管理，及时发现问题、分析和整改。护理质量敏感指标是体现护理行为对患者护理结局的一种模型，应用定量评价、监测与干预的护理管理，在临床实践等各环节而制订规范的护理照护患者及组织监测标准评价。专家基于循证，为符合科学性、构建的护理敏感性指标提供的理论依据。从护理敏感质量指标作为着眼点，以点带面实时动态管理，能持续促进护理质量提高。黄山市人民医院为保证持续提高护理质量，把护理敏感指标引入护理质量管理，从敏感指标入手，以点带面地进行重点管理，从2018年黄山市人民医院28个临床科室开始应用护理质量敏感指标作为护理质量管理的评价指标，促进了护理质量的持续改进，现把实施的过程和效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 准备工作

借鉴省质控中心护理质量敏感指标体系，把给药错误、非计划性拔管、压疮、跌倒或坠床4项护理敏感指标将引入临床的护理质量管理，在黄山市人民医院的28个临床科室收集各项指标，每月由护士长将数据经信息平台上报至护理部。护理部组织专项小组重点检查，将数据集中后分类录入、统计分析，提出改进措施达到持续改进。

1.2 护理质量控制

护理部护理质量小组召开专题讨论会，针对2018年护理质量发生的护理不良事件，依据省质控中心上报的质控要求，讨论并筛选护理不良事件中压疮、跌倒或坠床、非计划性拔管、给药错误4项作为2019年度护理敏感指标。护理部按三甲等级医院《医院分级管理标准》的质量管理目标结合黄山市人民医院实际状况制订本年度的护理管理目标：年给药错误发生率≤0.20%、住院患者院内压疮发生率≤0.20%、住院患者跌倒坠床发生率≤0.20‰、住院患者非计划性拔管发生率≤1.00‰。优质护理合格分≥85分、围手术期合格分≥85分，危重患者护理合格分≥85分、分级护理合格分≥85分、患者高危分析评估与处理合格率≥90%。护理部每季度一次对黄山市人民医院28个临床科室的每项护理质量进行不定期的督查计分评价，分类统计各科上报不良事件。

1.3 护理质量敏感指标的应用

所有护士都需经过培训、考核并成绩合格。培训内容包括指标的定义、意义、数据收集范围、收集方法、计算方法等。护理部分管护理质量的副主任担任组长，主要负责指标管理及培训并组织实施；护理部对黄山市人民医院各病区的护士长及质控员进行二次专项培训，介绍护理质量敏感指标评价的意义，明确概念、统一思想。护理部针对各指标收集、监测、结果计算方法及注意事项等对护士长进行培训考核，再由护士长针对科内护士进行培训考核，各科由护士长和质控组长负责指标数据收集和填报，护理部负责汇总分析敏感质量指标数据。

各病区及时上报的各敏感指标的数据，护理部不定期地进行各项护理质量的检查的情况，每季度研究者对指标检查中存在的问题，应用品管圈的品质管理的手法，根据各项检查标准的检查结果，统计、归纳、汇总扣分原因的例数百分比和累计百分比绘制柏拉图，根据“80/20”法则，找出存在的主要问题，将累计百分比达到80%范围内的问题作为改进的项目。如胃肠外科2018年7～2018年9月387例插胃管患者中共8例非计划拔管者资料，将相关情况记录于查检表，统计频次、累计百分比等见图1。要因筛查结果：根据“80/20”法则，下个季度要改善重点问题是插胃管患者上卫生间、翻身及坐起，以及咳嗽要避免脱管，针对问题，制订护理流程与措施。又如对2018年ICU患者压疮评分总人次、错误次数、准确率以及错误的原因进行调查，经小组讨论，对评分错误率高的原因进行充分的分析，其中在压疮评分的6个因素中，偏差最大的是营养和感觉。见图2。

护理部主任每季度召开“护士沙龙”一次，采用“1+3”的管理模式，即发现一个问题，就寻找一个问题的根本原因，制订一套制度或流程，教育一群人避免类似的错误发生。对黄山市人民医院各护理单元上报的护理不良事件起进行统计、分析，制订整改措施，解决关键性问题。

1.4 观指标察

①敏感指标项目：导管滑脱发生率=患者导管滑脱例数/同期导管留置总日数×100%，住院患者跌倒/坠床发生率=跌倒/坠床患者发生例数/住院患者总床日数×100%，给药错误发生率=用药错误发生例数/住院患者总例数×100%，住院患者压疮发生率（%）=压疮发生例数/住院患者总例数×100%。

②护理部质控每季度检查一次，每个科室抽查20例患者进行护理质量的督查，比较连续三年（2018年、2019年及2020年）的护理质量的情况，即优质护理、围手术期、分级护理、重病护理及危重患者四评表合格分比较。

③比较连续三年（2018年、2019年及2020年）住院患者对护理工作的满意度：由黄山市人民医院社会医学科每月在28个科室中随机选取20例出院患者进行满意度调查。满意度调查表是黄山市人民医院自制的问卷，其内容包括10个方面，每个条目均设4个答案供选择，分别为不满意、一般、较满意、满意，满分100分，得分越高，说明满意度就越高。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者满意度及护理不良事件发生情况比较

2019年、2020年与2018年相比，出院患者的满意度有显著提高，住院患者导管滑脱率明显下降，差异有统计学意义（＜0.05）；给药错误与住院患者跌倒/坠床的发生率比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 护理质量重点指标比较

黄山市人民医院28个临床室2020年、2019年与2018年相比，优质护理、围手术期、分级护理、重病护理及危重患者四评表合格分等均有不同程度的提高，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

3 讨论

专家研究指出，护理敏感性指标具有科学性及可信性，与护理质量密切相关，也充分体现了护理的特点。护理敏感性指标的数据易于收集，是有效和可靠的。护理敏感性指标直接、客观地反映一个医院护理质量高低的水平。每当敏感指标的数据发生变化时，管理者都会在第一时间监测护理质量。

设立护理质量敏感指标应用于临床护理质量管理，能体现护理质量的持续改进。护理管理者在工作思路上应用品质管理理论，从制订完善的工作计划到实施计划，可以及时发现问题，及时有效地采取措施、纠正偏差，通过质控小组成员针对产生偏差的原因，完善相关工作制度、流程、标准和规范。加强环节质控，重点在“产生结果过程和原因”的环节，与终末质控相结合，改变观念、着眼提高护理质量意识，不断地组织学习、教育、考核等措施，按照三级护理质量管理网络把护理质控前移。本研究结果显示，采用敏感指标的管理后（2019年、2020年）的各项评分显著高于应用前（2018年），并逐年提高呈持续改进状态。

设立护理质量敏感指标来质控护理质量，不但能降低护理不良事件发生，而且能提高患者对服务的满意度。国内外专家均认为，在临床护理质量管理中应用敏感指标能有效提高护理质量。本研究结果显示，住院患者导管滑脱率明显下降。在设立护理质量敏感指标控制管理中，应用品质管理办法，将患者坠床／跌倒的发生原因在柏拉图分析，得知发生坠床／跌倒的大多数发生在夜间，推测主要原因是患者过高地估计自己的行动能力，未正确使用床栏和不熟悉医院的环境，护士采取的措施达不到要求。本研究利用“护士沙龙”的形式，把发生的不良事件再现，让参会的护士开展头脑风暴和画流程图、柏拉图等办法，从排查缺陷入手，层层剖析，由点到面，从内部到外部、由表至里地挖掘问题，分析发现存在的缺陷导致不良事件的发生。采用“1+3”安全管理模式的实施，能够制订规范的流程，经过每次多方面分析后发现此类事件发生原因：一方面不是个人因素，而是制度和流程问题；另一方面是由护士本身引起，必须加强学习培训与考核。管理制度与流程导致的问题，由管理人员讨论并进行补充或修订，真正避免类似事件的再次发生。护理部每月组织科护士长进行1次对住院病人满意度调查，从表1的结果中可以看到满意度逐年上升。

敏感性指标有助于护理管理人员及时发现影响质量的关键问题并有效地改进。有研究者认为，在评价与考核护理质量时，终末质量的高低与过程质量密切相关，取决于过程质量。本次研究通过对护理重点环节及指标进行动态监测，护理工作中的薄弱环节清楚，讨论采取有针对性的改进措施必要，这与李智英等专家研究的相一致。此外，采用信息化的管理，有利于护理敏感指标的管理。因此，建议通过信息平台，对护理敏感指标进行管理，能降低护理风险的发生，节省管理用时。

综上，护理质量敏感指标是对护理质量的数据化测定，是客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具。从各国的临床实践中，从结构、过程和结果的质量控制来看，基础数据是关键。采用专家评分法筛选护理质量敏感指标，引用护理质量敏感指标，重点控制过程指标，明显提高护理质量。