王行宽教授治疗高血压合并糖尿病的用药规律研究*

胡 箐，俞赟丰，聂云娇，张 稳，范建民

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

心脑血管疾病已经成为全世界发病率和死亡率的首要原因[1]。高血压和糖尿病均是心血管疾病的重要危险因素，高血压居危险因素首位[2-3]。目前我国高血压患病人数约为2.45亿，心、脑、肾、视网膜等重要脏器损害是高血压的潜在危害，甚则能够导致多器官功能衰竭[3-4]。我国糖尿病患病人数已超过9700万，糖尿病前期人群约1.5亿，糖尿病并发症是糖尿病的主要危害，可累及外周神经和血管，致残、致死率高[5]。研究表明，高血压合并糖尿病患者的心血管风险显著升高，相对普通人群增加了4到8倍，死亡风险也明显升高[6-7]。因此，积极开展针对高血压合并糖尿病人群的干预，对预防心脑血管并发症、提高患者生存质量具有重要意义。尽管降压药联合降糖药的治疗方案在高血压合并糖尿病的人群中取得了一定的疗效，但仍存在症状控制不佳、不良反应难以耐受等问题，治疗方案有待优化[8]。而传统中医药以其独有的辨证思维和灵活的加减方式，可能在高血压合并糖尿病的治疗中具有更加积极的作用。

王行宽教授为湖南中医药大学第一附属医院首届终身教授，主任医师、博士生导师，首届全国名中医，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，擅长内科疑难杂症及急危重症，倡导“杂病治肝”的学术思想。王行宽教授临证每遇高血压合并糖尿病的患者，多以标本兼治收效颇丰，旨在通过数据挖掘技术剖析王行宽教授辨治高血压合并糖尿病的临证经验，以供临床遣方借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 全部资料均来自湖南中医药大学第一附属医院门诊部国家级名老中医王行宽教授诊治高血压合并糖尿病的临床病案，时限为2019年1月1日至2021年3月1日，共收集汇总王行宽教授治疗高血压合并糖尿病的处方128首。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)纳入对象符合《国家基层高血压防治管理指南2020版》的高血压基本诊断[9]。(2)纳入对象符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》的糖尿病基本诊断[10]。(3)病案记录完整，且疗效确切。

1.2.2 排除标准 (1)给药途径为外用；(2)合并高血压或糖尿病的严重并发症；(3)严重肝肾功能不全、肿瘤或其他系统严重疾病[11]。

1.3 数据规范化处理 依据中国中医药出版社出版的《中药学》第10版[12]对处方涉及的中药名称进行标准化处理。如“白蒺藜”规范化为“刺蒺藜”，“白芍药”规范化为“白芍”，“麦门冬”规范化为“麦冬”，“炙甘草”规范化为“甘草”等。将药物性味的修饰词去除后合并分析，如微温统一为温、微苦统一为苦，以确保数据更具典型性[13]。

1.4 数据录入与统计分析 将符合纳入的首处方录入预先设计的表格，制作王行宽教授治疗高血压合并糖尿病临证医案的数据库。采用古今医案云平台(V2.3)开展中药的药味属性频次分析、核心中药的关联规则分析，以及聚类分析。

2 结果

2.1 单味中药频次分析 共纳入处方128首，涵盖中药87味，总用药频次2270次。共获得20味频率>30%的核心中药，主要为钩藤、天麻、刺蒺藜、石决明、山药等，见表1。

表1 高血压合并糖尿病处方的核心中药(频率>30%)

2.2 中药属性频次分析 分析显示，药性以寒性(1120次，49.34%)为主，其次为平性(502次，22.11%)，见图1。药味以甘味(1468次，45.17%)为主，其次为苦味(926次，28.49%)，归经以肝经824次(20.33%)为主，其次为肺经780次(19.24%)和肾经726次(17.91%)，主要功效为利水渗湿150次、清热泻火144次、生津止渴136次和平抑肝阳130次，见图1。

图1 高血压合并糖尿病处方的药物性味属性频次分析

2.3 关联规则分析 采用古今医案云平台(V2.3)对核心中药进行关联规则分析，设置置信度≥100%，支持度≥70%，提升度≥1.0。结果显示，共获得核心药物组合53项，钩藤-天麻支持度最高，支持度排名前10的药物组合见表2。

表2 高血压合并糖尿病处方核心中药的关联规则分析

2.4 聚类分析 采用古今医案云平台对核心中药进行聚类分析，运用欧氏距离-最长距离法聚类，以圆形聚类图展示，共获得4个聚类方：C1：百合、柴胡、黄芩；C2：生地黄、黄连、茯神；C3：茯苓、熟地黄；C4：丹参、天冬、麦冬、西洋参、泽泻、山药、山茱萸、天花粉、石决明、白蒺藜、钩藤、天麻，见图2。

图2 高血压合并糖尿病处方核心中药的聚类分析

3 讨论

频次分析显示，药性以寒为主，其次为平性，寒性药物占49.34%，即寒性药物广泛用于糖尿病合并高血压的治疗。王行宽教授认为肝肾阴虚是糖尿病和高血压的共同病机和根本病机，在此基础上消渴以燥热偏盛为标，高血压以肝阳上亢为标[14]，病久者往往还伴随瘀血内停的病机。第一，糖尿病和高血压以“肝肾阴虚”为本，虚则补之，治从滋补肝肾出发，用药多归肝、肾经，多以甘寒之品如生地、天冬、西洋参等，配以山药与山茱萸共奏滋补肝肾之用。药理研究显示，地黄低聚糖能够降低餐后血糖水平[15]，西洋参茎叶皂苷具有舒张血管和降低血糖的作用[16]，山茱萸总萜具有抑制葡萄糖体内吸收、促进葡萄糖利用的作用[17]。第二，糖尿病以“燥热偏盛”为标，热者清之，治从清热生津出发，用药以苦寒之品如黄连、黄芩等清热泻火，甘寒之品如麦冬、天冬等养阴生津。第三，高血压以“肝阳上亢”为标，亢者平之，治从平肝潜阳风出发，用药以甘平之品如天麻、钩藤等平肝潜阳，配以石决明平肝潜阳、清热息风。药物的性味、归经与清热泻火、生津止渴、平抑肝阳等主要功效契合，共同反映了糖尿病合并高血压“肝肾阴虚，本虚标实”的病机，体现了“滋补肝肾，标本兼治”的总治则。

关联规则获得的钩藤相关药组最多，钩藤味甘性凉，长于清热平肝、息风定惊，张景岳云其“专理肝风相火之病”。支持度最高的三个组合为天麻-钩藤、刺蒺藜-钩藤和刺蒺藜-天麻-钩藤，体现了清热平肝治血压的思路。聚类分析将高频药物分为四组：C1(百合、柴胡、黄芩)为柴胡百合汤加减，有疏肝清肝、泻火滋阴之用，以防肝肾阴虚，热从中生之变。C2(生地黄、黄连、茯神)共清中下焦热，并兼顾护脾胃，使攻邪而不伤正。C3(茯苓、熟地黄)养阴而无助湿之弊，滋阴而无碍胃之虞，资助后天以补先天，适用于肾精亏损的病机。C4(丹参、天冬、麦冬、西洋参、泽泻、山药、山茱萸、天花粉、石决明、刺蒺藜、钩藤、天麻)中泽泻、山药、山茱萸三药合用同F1滋补肝肾、利湿去浊；刺蒺藜、钩藤、天麻、石决明组合同F2，加入清热泻火、润肺生津之天花粉，增强平肝熄风、滋阴潜阳的功效；天冬、麦冬、西洋参组合同F3，再入活血化瘀之丹参，使瘀阻之血脉通畅、气血调和。诸药合用，共奏滋补肝肾、平抑肝阳、清热生津、活血化瘀之效。

4 小结

王行宽教授治疗高血压合并糖尿病以滋养肝肾、平抑肝阳、清热生津、活血化瘀为主要治法，常用钩藤、天麻、刺蒺藜、石决明、山药等药，用药多寒，药味多甘、苦，归经以肝、肺、肾经，在六味地黄丸、天麻钩藤饮和二冬汤等方的基础上化裁，标本兼顾，清补并用，对临床用药有一定的指导意义。