氯沙坦钾联合淡渗利湿法对湿热型慢性肾炎患者血清TNF-α、IL-6和IL-17的影响*

邱 波，刘善军，袁良东，李 洋，张士奇，梁卫东

济宁医学院附属医院肾内科，山东济宁 272000

慢性肾炎属于祖国医学“水肿”“虚劳”及“腰痛”范畴，历代医家认为，本病发病多为本虚标实。《医方考》中论述：“下焦之病，责于湿热”，薛生白论述“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，说明在慢性肾炎发病过程中，或因虚致实，或因实致虚，本证与标证之间常常相互促进，从而造成病理上的恶性循环，因而本病的基本病机是湿热内蕴[1]。

笔者前期研究采用淡渗利湿法(药物由杏仁、豆蔻仁、薏苡仁、萆薢、泽兰、益母草、芡实、滑石、茯苓等)治疗湿热型慢性肾炎患者，发现此法能够降低患者的尿蛋白量，改善患者的临床症状积分，从而在有效率和临床缓解率方面具有明显的优势[2-3]。然而对于其机制尚不清晰。

基于以上研究基础，本研究拟通过临床试验，观察淡渗利湿法治疗湿热型慢性肾炎前后患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-17(IL-17)的变化，探讨淡渗利湿法对湿热型慢性肾炎的治疗机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月至2020年1月在本院门诊及住院治疗的湿热型慢性肾小球肾炎患者60例。诊断标准：(1)西医诊断标准参考《实用内科学》(第 15 版)中的慢性肾炎的诊断标准，结合患者症状、体征、病史及相关实验室检查分析诊断；(2)中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》及《中医内科学》中相关的中医慢性肾炎(湿热证)诊断标准。纳入标准：24 h尿蛋白定量在0.5～3.0 g、肾小球滤过率(eGFR)>90 mL/min、临床属于慢性肾脏病1期(CKD1期)的患者，且符合中医关于湿热型慢性肾炎的诊断标准。排除标准：(1)临床表现为肾病综合征；(2)入组治疗前已使用雷公藤多苷治疗或者已经使用了糖皮质激素以及免疫抑制剂治疗；(3)合并严重心脑血管疾病；(4)合并细菌感染或者结核、乙型肝炎、丙型肝炎等传染性疾病；(5)属于继发性肾小球肾炎，如糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、系统性小血管炎等；(6)恶性肿瘤。60例患者按随机数字表法分为西医组和中医组，每组30例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较或n/n)

1.2方法

1.2.1治疗方案 西医组口服氯沙坦钾(杭州默沙东制药有限公司生产，规格：50 mg×7片，批号：2011101620A)，每次50 mg，每日1次，疗程6个月。中医组在常规西医治疗的基础上，配合淡渗利湿法(方)进行治疗。淡渗利湿方药物组成：杏仁、白蔻仁各 10 g，薏苡仁、萆薢各 30 g，泽兰 12 g，益母草 15 g，芡实、滑石、茯苓各 20 g；由济宁医学院附属医院中药房提供，常规方法煎煮后服用，水煎服，每日 1 剂，分2次饭后 20 min 服用，疗程6个月。

1.2.2检测方法与观察指标 所有患者分别于治疗前后禁食12 h后于次日清晨抽取肘静脉血20 mL，采用日立7600-120自动生化分析仪监测血清肌酐、24 h尿蛋白量；采用酶联免疫吸附试验检测血清TNF-α、IL-6和IL-17水平。

2 结 果

2.1两组24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平比较 中医组治疗后的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平均较治疗前明显下降(P<0.05)。西医组治疗后的24 h尿蛋白定量较治疗前减少(P<0.05)，血清TNF-α、IL-6和IL-17水平亦较治疗前下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。中医组与西医组治疗前24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后中医组的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平均低于西医组(P<0.05)。见表2。

2.2两组治疗前后血清肌酐及eGFR比较 治疗前，两组肌酐及eGFR差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，组内比较，两组治疗后肌酐水平较治疗前下降，eGFR均较治疗前上升，但差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，与西医组相比，中医组肌酐下降，eGFR升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、TNF-α、IL-6、IL-17、肌酐、eGFR水平比较

2.3不良反应 在治疗期间，两组患者均未发生肝功能损害，中医组有1例发生恶心，未特殊处理，自行缓解。

3 讨 论

慢性肾炎起病隐匿，病程迁延，临床表现为蛋白尿、血尿和进行性肾功能减退。该病患病率高，易导致肾功能恶化，最终导致终末期肾病(RSRD)。目前普遍认为蛋白尿是肾纤维化和肾功能下降的独立危险因素之一。免疫炎症介导的肾损害在慢性肾炎的进展中起重要作用。慢性肾炎的发病机制涉及多种炎症细胞因子和炎症介质，具有多种作用，并可相互影响[4]。促炎症细胞因子TNF-α、IL-6和IL-17是其中起重要作用的炎症细胞因子，三者既是免疫调节因子，又是重要的炎症介质。TNF-α不仅可由巨噬细胞产生，亦能由肾小球系膜细胞(MC)自分泌，并且促进MC分泌IL-6。而MC大量分泌的IL-6又反作用于MC，刺激其增殖、分化，二者互为因果，形成一种恶性循环[5]。本研究发现中医组治疗6个月后患者的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平均较治疗前明显下降(P<0.05)。西医组治疗后的24 h尿蛋白定量较治疗前明显减少(P<0.05)，血清TNF-α、IL-6、IL-17水平较治疗前下降不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。中医组与西医组治疗前24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后中医组的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6和IL-17水平均较西医组明显下降(P<0.05)。以上结果证实，对于湿热型慢性肾炎进行淡渗利湿法，能显著减少24 h尿蛋白定量，降低血清TNF-α、IL-6和IL-17水平，从而从机制上延缓肾脏纤维化的速度[6-7]。同时，本研究也发现与西医组治疗相比，淡渗利湿法联合西药治疗可以显著改善肾功能，与降低血清TNF-α、IL-6和IL-17水平有关。

蛋白尿是慢性肾炎发生、发展的重要因素。蛋白尿的减少有助于延缓慢性肾炎的发展，减缓慢性肾衰竭的进展。中医认为脾主运化，肾主藏精，故蛋白尿的形成与脾肾亏虚密切相关。当脾气虚弱或脾受湿困时，小肠不能分精泌浊，致使脾的运化作用降低，加之肾气不固，精微外泄而最终形成蛋白尿[8]。对于蛋白尿的形成，多数医家认为湿热是形成蛋白尿的主要原因，蛋白尿的形成多以邪实为主，而邪实中以湿热最为多见，因此在临床上从湿热论治肾炎蛋白尿疗效显著[9]。单独或联合应用中药治疗慢性肾炎有一定优势，但多中心、随机、对照、大样本量临床研究报道较少。湿热证是慢性肾炎的主要表现，清热祛湿是治疗慢性肾炎的主要方法之一。

本研究的中药成分中，杏仁含有苦杏仁苷，并且含有多种必需氨基酸和不饱和脂肪酸，可以降低胆固醇水平，可显著降低氧化应激对肾小管的损害，阻止肾间质纤维化的发生。萆薢有补脾肾、通利小便、分清别浊之功效，可用于治疗肾阳不足、下焦湿热之小便白浊，可以用于慢性肾炎蛋白尿的治疗。泽兰可以和血舒脾、入脾行水，能明显改善慢性肾衰竭所致的水肿，同时研究也发现泽兰可以减轻TNF-α对肾脏的纤维化损害，保护肾功能[10]。益母草可通行瘀血，消水行血，降低血液黏度以及减轻慢性肾炎水肿的症状，改善肾小球微循环，从而起到活血化瘀的功效[11]。茯苓性味甘、淡，归脾肾经，含有茯苓多糖，有明显的利水渗湿功效。有研究表明茯苓对免疫应答有明显的抑制作用，这也可能通过抑制肾小球内免疫炎性反应，从而降低了血清TNF-α、IL-6和IL-17水平[12]。

综上所述，淡渗利湿中药方联合氯沙坦钾治疗湿热型慢性肾炎，能有效降低患者尿蛋白量和血清TNF-α、IL-6、IL-17水平，由此推测淡渗利湿法可以减轻湿热型慢性肾炎患者的炎性反应，从而延缓肾脏纤维化的速度。但本研究由于样本量小，随访时间短，对远期肾功能的影响及抑制肾间质纤维化的分子生物学机制尚不明确，还需进一步深入研究。