脑血管狭窄患者支架植入术围术期缺血性脑卒中的危险因素及手术效果分析

李法良

河南省人民医院急诊内科，河南郑州 450000

缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称[1-2]。脑血管狭窄是造成缺血性脑血管病的一个重要病因和危险因素[3]。临床治疗脑动脉狭窄以药物治疗、外科手术治疗以及血管支架治疗为主[4]。围术期脑卒中是外科手术严重并发症，不仅导致住院时间加长，还会增加手术病死的发生率[5]。心脏血管联合手术的围术期脑卒中发生率较高[6]。目前针对支架植入术中围术期脑卒中危险因素的研究报道较少，本研究拟探讨脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的危险因素及手术效果，为围术期缺血性脑卒中的早期防治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年5月至2017年5月本院收治的160例行支架植入术的脑血管狭窄患者临床资料，其中男98例、女62例，年龄45～80岁。按手术方式将全部患者分为颅内组和颅外组。颅内组55例，其中椎动脉25例(45.45%)、基底动脉15例(27.27%)、大脑中动脉10例(18.18%)、颈内动脉5例(9.09%)；颅外组105例，其中椎动脉50例(47.62%)、基底动脉28例(26.67%)、大脑中动脉18例(17.14%)、颈内动脉9例(8.57%)。160例患者中术前轻、中、重度脑血管狭窄人数、比例分别为49例(30.63%)、32例(20.00%)、79例(49.38%)；所有患者颅内、颅外、颅内合并颅外病变人数、比例分别为83例(51.88%)、25例(15.63%)、52例(32.50%)；其中血管狭窄情况中单支狭窄和多支狭窄分别为76例(47.50%)、84例(52.50%)。

纳入标准：(1)根据美国麻醉师协会(ASA)分级，为Ⅰ～Ⅲ级[7]；(2)对研究所用药物无过敏；(3)根据B型超声成像及经颅多普勒超声检查诊断为脑供血动脉狭窄；(4)符合支架植入术治疗指征。排除标准：(1)急诊手术患者；(2)严重心、肝、肾等脏器功能不全者；(3)因动脉夹层需进行血管内治疗者；(4)临床治疗资料不全者；(5)治疗部位与常规麻醉方式不符合者；(6)术前已存在缺血性脑卒中的患者。

1.2治疗方法 术前行经颅多普勒及颈动脉彩超检查评价血流、血管狭窄和斑块状态；做颅脑CT灌注检查确定责任病灶。常规做全脑血管造影进一步评估血管狭窄长度、血流状况、血管狭窄程度及侧支代偿情况，选择合适的血管支架。患者进入手术室后常规监测血压、心率(HR)、血氧饱和度、体温及心电图。开放静脉，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg(江苏恩华药业股份有限公司，批号：国药准字H10980025)、复方氯化钠10 mL/kg(山东威高药业股份有限公司，批号：国药准字H20044287)。颅内血管狭窄血管内治疗常规应用喉罩通气全凭静脉麻醉，颅外血管狭窄血管支架治疗应用0.5%利多卡因(山东华信制药集团股份有限公司，批号：国药准字H20045249)局部麻醉。全身麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：国药准字H32022379)、舒芬太尼0.2 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，批号：国药准字H220054172)、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：国药准字H20060869)；气管插管后行机械通气：潮气量(VT)6～8 mL/kg，呼吸频率(RR)12次/分。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1(四川国瑞药业有限责任公司，批号：国药准字H20040079)及瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1(宜昌人福药业有限责任公司，批号：国药准字H20030197)，根据脑电双频指数(BIS)调整丙泊酚输注速度，维持BIS在50～60。维持动脉血二氧化碳分压在35～40 mm Hg。平均动脉压及HR波动幅度小于麻醉诱导前水平的20%。由血管内支架诱导的心动过缓(HR<60次/分)使用阿托品静脉注射；当术中连续3次血压测量值升高幅度大于基础血压的20%，持续使用乌拉地尔6 mg/h，不超过20 mg/h(通化神源药业有限公司，批号：国药准字H20010473)静脉泵注；当术中连续3次血压测量值降低幅度大于基础血压的20%时，使用胶体液10 mL·kg-1·h-1扩容，必要时持续使用多巴胺5 μg·kg-1·min-1，不超过10 μg·kg-1·min-1(国药集团国瑞药业有限公司，批号：国药准字H20041357)静脉泵注。患者全身肝素化，对狭窄血管进行常规造影，透视下放好保护装置，微导丝通过狭窄处，当狭窄处大于90%或斑块较硬时需选择预扩。根据狭窄动脉的长度及直径选择适合的自膨式支架，准确地送达狭窄动脉段，在确定无误后放置支架，造影检查如不佳，需再次送入相应的扩张球囊进行支架内扩张。然后逐步撤出扩张球囊及颈内动脉保护装置，再次造影达到满意结果后撤出导引管。

1.3观察指标 (1)观察围术期缺血性脑卒中发生情况。围术期缺血性脑卒中判定标准：同时满足有脑缺血症状且目标血管狭窄≥60%，或有症状但目标血管狭窄率<60%，而狭窄血管有斑块形成；内膜撕裂、夹层，经内科治疗无效者。(2)记录患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、入院前的药物使用情况、既往史、手术前后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、治疗前后血管活性药物使用情况、手术前后影像检查、术前1 d上午以及下午收缩压(SBP)的平均值、HR最慢值等。(3)比较颅内组及颅外组治疗成功率、治疗后并发症及随访1年内脑血管再狭窄率。

2 结 果

2.1脑血管狭窄患者围术期缺血性脑卒中的发生情况 160例患者支架植入术后未发生脑卒中139例，发生缺血性脑卒中21例(颅内组13例，颅外组9例)。缺血性脑卒中发生率为13.13%，其中颅内组发生率为23.64%，颅外组发生率为8.57%。

2.2脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的单因素分析 缺血性脑卒中患者与未发生脑卒中患者的年龄及入院前使用抗血小板药物、钙化斑块、术前合并未治疗的颅内血管狭窄、术中HR最慢值<60次/分的比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的单因素分析

续表1 脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的单因素分析

2.3脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄≥55岁、钙化斑块及术前合并未治疗的颅内血管狭窄是支架植入术脑血管狭窄患者围术期发生缺血性脑卒中的独立危险因素(OR=7.61、9.32、1.83，P<0.001)，入院前使用抗血小板药物及术中HR最慢值<60次/分为保护因素(OR=0.20、0.21，P<0.001)，见表2、3。

表2 多因素Logistic回归分析赋值表

2.4颅内组及颅外组治疗成功率、治疗后并发症发生情况及随访1年内脑血管再狭窄情况比较 颅内组治疗成功54例，1例失败；颅外组治疗成功105例，失败0例。颅内组并发症发生率为10.91%，颅外组并发症发生率为2.86%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访1年内，颅内组再狭窄发生率为3.64%，颅外组再狭窄发生率为0.00%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的多因素Logistic回归分析

续表3 脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的多因素Logistic回归分析

表4 颅内组及颅外组治疗后并发症发生情况及随访1年内脑血管再狭窄情况比较

3 讨 论

缺血性脑血管病的一个危险因素及重要病因是脑血管狭窄，缺血性脑卒中是在老年人群中致残率及发病率较高的一种疾病，很大程度上与颈动脉内血管狭窄有关[8-9]。当颈动脉及颅内血管狭窄程度超过70%，会导致患者出现低灌注现象，若颈动脉及颅内血管狭窄的位置发生了粥样斑块，则会加重脑栓塞发生的风险[10-11]。缺血性脑卒中分为弥漫性脑缺血和局限性脑缺血，其中弥漫性脑缺血与患者贫血、低血压、心搏骤停、低血糖等因素有关;局限性脑缺血与脑动脉痉挛，颅外椎动脉、颈内动脉血栓形成、闭塞、狭窄有关。围术期脑卒中则是发生在围术期，即手术准备开始、术中及术后3～30 d时，是外科手术严重的并发症[12]。伴随着血管内介入治疗的应用及发展，血管内支架植入术治疗能有效改善脑血管灌注，使血运重建，进一步减少病变血管粥样化斑块脱落，在缺血性脑卒中的治疗和预防中起着重要的作用[13-14]。脑供血血管狭窄进行支架植入术也存在一定的风险，由于脑内部血管走行较为复杂，且颅内与颅外对比难度也较大，相较于颅外而言，颅内支架植入具有较大的手术难度，因为颅内血管壁弹性较小，且血管壁较薄，容易出现血管破裂及夹层的风险，所以在围术期对于支架型号的选择尤为重要。同时会产生一系列的术中及术后并发症，其中颅内支架植入会出现再狭窄，这多是由于多种细胞增殖或内膜增生所导致，并非斑块直接导致，所以支架植入术预防再狭窄发生是当今研究的重点。

本研究中发现，160例脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中21例，发生率为13.13%，且颅内组缺血性脑卒中发生率(23.64%)高于颅外组(8.57%)。

在多因素Logistic回归分析中发现，年龄是脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中危险因素之一(OR=7.61，P<0.001)。随着年龄的增长，脑血管狭窄患者支架植入术围术期缺血性脑卒中发生率也随之增加，由于年龄的增高，患者常常伴有多脏器功能减弱以及各种慢性基础疾病，术后的自我恢复能力较差。本研究结果显示，存在着钙化斑块及术前合并未治疗的颅内血管狭窄是脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的危险因素(OR=9.32、1.83,P<0.001)。当影像学观察到钙化斑块提示患者粥样硬化程度较严重，钙化斑块可能会降低压力感受器敏感度及灌注压，患者容易出现血流压力学不稳定，脑血管重度狭窄患者，其脑血流储备能力下降，对栓塞和低灌注耐受性较差，在围术期出现脑卒中的可能性更高。

本研究颅内组治疗成功54例、1例失败，颅外组治疗成功105例、失败0例。两种支架植入术都较为安全，且开展顺利，颅内组并发症发生率为10.91%，颅外组并发症发生率为2.86%；随访1年内，颅内组再狭窄发生率为3.64%，颅外组再狭窄发生率为0.00%。颅内组相较于颅外组有较高的风险性，应在进行颅内支架植入术时重点关注并发症及术后再狭窄的发生。

综上所述，年龄≥55岁、钙化斑块及术前合并未治疗的颅内血管狭窄是脑血管狭窄患者支架植入术围术期发生缺血性脑卒中的危险因素，应在手术前制订出合理的应对方案，以避免缺血性脑卒中的发生。