护士工作场所暴力与社会支持及职业倦怠的关系

何江娟，叶志弘

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

职业倦怠(job burnout)是一种情感衰竭、人格解体及个人成就感低落的现象[1]。当前，医护人员的职业倦怠呈较高水平，特别是临床一线护士更容易产生职业倦怠，进而影响心身健康以及医疗质量[2]。护士工作场所暴力(workplace violence)指护理人员在工作场所遭受辱骂、威胁或攻击，从而对其安全、幸福及健康造成明确或潜在的伤害。遭受医院暴力的护士容易产生焦虑、抑郁、恐惧和睡眠中断等心理问题，还会在以后的护理服务中对患者表现出愤怒、不信任和缺乏安全感，进一步加剧护患矛盾[3-4]。社会支持是个体接受他人或组织提供的物质或精神帮助的一种社会交往方式。社会支持是个体应对压力的有效资源，良好的社会支持可减轻个体情绪倦怠，增强个体积极应对负性事件的信念[5]。已有研究证明，社会支持与工作场所暴力可能是职业倦怠的重要影响因素[6-7]。但过往研究多探讨变量间两两关系，较少对三者间可能存在的复杂关系进行研究。本研究从社会支持入手，分析工作场所暴力对护士职业倦怠的影响，探讨社会支持在两者之间的中介作用，为减轻护士职业倦怠、减少工作场所暴力提供参考思路和科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年7月至8月浙江省某三级甲等医院的护士作为研究对象。纳入标准：取得护士执业资格证书；临床工作1年及以上；工作中直接与患者接触；知情同意并自愿参加本研究。排除标准：实习护士，外院进修护士，因事假、产假、病假等原因不在岗护士，工作中不直接接触患者的护士。根据结构方程模型对样本量的要求，样本量一般为变量数的10～15倍[8]，本研究共纳入41个变量，另考虑20%的无效应答率，最终确定最小样本量为513。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

通过阅读文献，选择可能影响护士职业倦怠的因素，包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、职称、工作年限、编制类型、平均月收入、工作科室等。

1.2.2医院场所暴力调查问卷(Hospital Violence Questionnaire,HVQ)

该问卷调查研究对象在过去12个月内遭受工作场所暴力的频次，包括3个维度9个条目(语言攻击2个条目、躯体攻击4个条目、性攻击3个条目)。各条目计分采用4级计分法，“无”=0分、“1次”=1分、“2～3次”=2分、“3次以上”=3分，总分范围0～27分，得分越高说明遭受暴力的次数越多。该问卷具有较好的内容效度，内部一致性系数(Cronbach’s α系数)为0.82[9]。

1.2.3职业倦怠量表(Maslach Burnout Inventory，MBI)

量表包括3个维度22个条目(情绪耗竭维度9个条目、去人格化倾向维度5个条目、个人成就感维度8个条目)。各条目采用0分(从来没有)～6分(每天都有)7级计分，总分0～132分，由研究对象根据自己在护理工作中的感受和真实体验对各条目进行自我评估。情绪耗竭和去人格化倾向维度得分越高，说明倦怠水平越高；个人成就感维度得分越高，说明倦怠水平越低。量表总Cronbach’s α系数为 0.763，效度分析的KMO值为0.885，P<0.001[10]。

1.2.4社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

量表包括3个维度10个条目(客观支持3个条目、主观支持4个条目、对支持的利用度3个条目)，总分12～66分，分值越高表明社会支持度越好，内部一致性系数为0.92。总分<33分，界定为社会支持度低；总分33～45分，为社会支持度中等；总分>45分，为社会支持度高[11]。

1.3 资料收集

由经过统一培训的调查人员以科室为单位进行调查。问卷指导语说明研究的目的、意义及填写方法，研究对象独立完成并匿名提交。调查人员对提交的问卷进行逐条检查，对答题时间≤150 s和逻辑明显错误的问卷予以剔除。本研究发放问卷710份，回收问卷710份，剔除无效问卷14份，有效率98.03%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数、构成比表示，计量资料采用均数±标准差表示。采用单因素分析比较不同人口学资料的护士职业倦怠得分差异；采用Pearson相关分析法探究工作场所暴力、社会支持与职业倦怠的相关性；使用Amos 24.0软件采用Bootstrap方法检验社会支持在工作场所暴力与职业倦怠间的中介效应。从原始数据中随机抽取5 000个子样本，用模型来拟合这些数据，保存运行后的各条路径的路径系数，计算各条路径的路径系数。若中介效应的95%置信区间不包含0，则表示中介效应显著。

2 结果

2.1 护士一般资料和职业倦怠的单因素分析

696名护士一般资料及职业倦怠单因素分析结果见表1。单因素分析结果显示，年龄、婚姻状况、职称、工作年限、编制类型、平均月收入影响职业倦怠程度，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 护士一般资料和职业倦怠的单因素分析(n=696)

表1(续)

2.2 护士工作场所暴力与社会支持及职业倦怠得分情况

护士工作场所暴力总分为(2.74±2.73)分，社会支持总分为(38.98±8.62)分，职业倦怠总分为(48.38±24.97)，3个量表总分及各维度得分情况见表2。

表2 护士工作场所暴力与社会支持及职业倦怠得分

2.3 工作场所暴力与职业倦怠及社会支持之间的相关性分析

相关分析结果显示，职业倦怠与工作场所暴力呈正相关，与社会支持呈负相关；工作场所暴力与社会支持呈负相关。工作场所暴力与职业倦怠及社会支持的相关分析见表3。

表3 工作场所暴与职业倦怠及社会支持的相关分析(r值)

2.4 社会支持在工作场所暴力与职业倦怠之间的中介效应分析

Pearson相关分析结果显示，3个变量之间呈两两相关，满足中介效应的前提条件，结合文献回顾，在此基础上构建以工作场所暴力为自变量、社会支持为中介变量、职业倦怠为因变量的中介效应模型。中介模型拟合结果显示，绝对拟合指标适配理想，增值拟合指标适配理想，简约拟合指标适配理想，且各条路径的标准化路径系数均达到显著水平(P<0.001)，说明模型拟合良好，中介效应模型的适配度见表4，标准化护士工作场所暴力和职业倦怠及社会支持的结构方程模型见图1。进一步分解路径系数的结果，工作场所暴力对职业倦怠有直接正向预测作用，其路径系数的标准化效应值为0.116；工作场所暴力对社会支持有直接负向预测作用，其路径系数的标准化效应值为-0.176；社会支持对职业倦怠有直接负向预测作用，其路径系数的标准化效应值为-0.468；工作场所暴力通过社会支持间接正向预测职业倦怠，其路径系数的标准化效应值为(-0.176)×(-0.468)≈0.082，占总效应的0.082/(0.116+0.082)≈41.41%。Bootstrap法检验显示，中介效应的95%置信区间为(0.039，0.133)，不包含0，说明社会支持的间接效应存在，见表5。

表4 中介效应模型的适配度表

图1 护士工作场所暴力和职业倦怠及社会支持的结构方程模型(标准化)

表5 社会支持在工作场所暴力与职业倦怠之间的中介效应检验

3 讨论

3.1 护士职业倦怠问题不容忽视

本研究中护士职业倦怠总分为(48.38±24.97)分，处于中等水平，接近相关文献的调查结果[12]。这可能与调查样本来源有关，调查对象所处省级三级甲等综合性教学医院，急危重症患者多、疾病种类繁杂、教学科研任务繁重，工作负荷重、工作要求高，护士普遍存在职业倦怠。研究证实，护士一旦出现职业倦怠，可能导致护理质量下降、护理差错以及同事间冲突发生率增加等，此外还会阻碍护患关系的建立和发展，影响护理队伍的稳定[13-14]。因此，护士职业倦怠问题不容忽视，需迫切关注其产生的长期影响，缓解护士职业倦怠仍是目前重要的公共卫生问题[15]。用人单位应增加对护士的人文关怀，改善工作及生活环境，这样不仅能够提高护士的工作能力，也有益于保护护士的心身健康，提高其职业生命质量。护士自身应理性进行社会比较，恰当进行职业定位，体验职业获益感，珍惜职业缘分，有助于其提升职业认同，间接降低职业倦怠。

3.2 语言暴力是护士工作场所暴力常见的类型

患者倾向于把在医院遇到的问题抛给接触到的临床一线护士，而护士的职能和工作范畴无法涉及到医院的其他部门和科室，所以无法解决患者大部分问题，暴力由此产生。本研究中，语言攻击维度条目均分最高，躯体攻击次之，性攻击最少，这与国内外相关研究结果一致[16-17]。护患的交往以语言交谈开始，当彼此间观念、想法不一致时容易产生口头矛盾，进而演变为语言攻击甚至躯体攻击[18]。语言攻击在医院暴力类型中的高发生率，映射出护患间缺乏信任和理解。Ridenour等[19]在研究中指出，使用恰当的言语、合适的语调、规范的礼仪与患者及陪客沟通，可以增进他们的理解和信任，降低冲突发生的概率。原因是护士用专业的态度、通俗易懂的语言对提供的医疗服务给予充分的解释，沟通过程中做到换位思考，注重倾听，患者及家属容易理解治疗中存在的风险，愿意接受治疗后可能产生的不良预后，护患双方建立了一定的信任度，矛盾发生的可能性就会下降。

3.3 护士社会支持度有待进一步提升

本研究中护士社会支持总分为(38.98±8.62)分，处于中等水平，有待进一步提高。社会支持各维度条目均分最高的是主观支持，说明护士被社会群体尊重、支持和理解的情感体验较强。客观支持维度得分率最低，分析原因可能与本研究中以年轻护士为主，年轻护士工作环境不稳定，可获取的帮助和支持较少[20]。提示医院管理者应给予年轻护士和夜班护士更多的关怀，帮助其构建完善的社会支持体系，提供可见的、实际的客观支持资源，此外，亦重视为护士创造合理利用支持资源的条件，确保社会支持的最大化利用。

3.4 护士工作场所暴力与社会支持及职业倦怠的关系分析

3.4.1工作场所暴力对职业倦怠具有直接正向预测作用

本研究显示，工作场所暴力对职业倦怠具有直接正向预测作用，即遭受工作场所暴力越多的护士职业倦怠程度越严重。资源保存理论认为，个体总是尽量保存拥有的资源并努力争取新的资源，资源丢失将会给个体带来压力和倦怠感[21]。安全的职业环境和良好的护患关系对护士而言是极其重要的资源，医院暴力让这些资源大量损耗，进而导致护士产生情绪耗竭感和人际冷漠感[21]。此外，工作场所暴力对护士是一种强烈的刺激，为了缓解暴力的程度和后果，护士需要尽力控制自己冲动和负性心理；同时暴力经历占用护士很多的记忆、思维和注意力，这种自我控制和情绪占用同样会消耗其大量的内部资源，加剧倦怠。陈娜等[22]认为，工作场所暴力的预防和处理需要政府、社会、医院及护士本人的共同努力。因此，建议从工作场所的视角出发，构建系统性应对的策略及方法，有助于预防和减少医院工作场所暴力的发生，缓解护士职业倦怠程度。

3.4.2社会支持对职业倦怠具有直接负向预测作用

本研究结果显示，社会支持对职业倦怠具有直接负向预测作用，即获得社会支持较多的护士职业倦怠程度较轻，这与刘丹等[23]、赵旭东等[24]的研究结果一致。社会支持具有普遍的增益作用，不管个体是否处于压力状态下，其始终能够潜在维护个体心身的良好状态。社会支持水平较高的护士，能够充分认识、利用周围的社会支持资源，通过与同事、家人、亲戚、朋友、病友等的沟通交流，获得更多的信息、工具、情感等社会支持，并增加社会支持利用度，以积极乐观的态度应对负性事件，减少负性情绪，缓解职业倦怠。

3.4.3工作场所暴力对社会支持具有直接负向预测作用

本研究结果显示，工作场所暴力对社会支持具有直接负向预测作用，说明护士面对工作场所暴力后获得的社会支持度降低，而较低的社会支持是导致护士遭受工作场所暴力后出现心身不健康状态的重要因素。护士自身应从改变认知出发，当工作中遇到困难时，积极主动地去获取身边的支持资源，继而充分利用这些支持维护自身的心理健康。研究指出，降低医疗机构工作场所暴力事件需要医院管理层及社会的支持[25]，提示管理部门应积极采取有效措施增加护士社会支持的来源，以提高护士社会支持力度。

3.4.4社会支持在工作场所暴力与职业倦怠间起部分中介作用

中介效应模型显示，工作场所暴力不仅可直接正向预测职业倦怠，还通过社会支持间接正向预测职业倦怠，即社会支持在工作场所暴力与职业倦怠间起部分中介作用。护士每天面对病重的患者和重复性操作，容易产生情绪倦怠感和工作冷漠感；遭受医院暴力后，获取的客观支持减少，对支持的利用度降低，进一步加重其职业倦怠感。充足的社会支持是缓解护士职业倦怠的重要因素。给予护士多方面的客观支持，如领导的支持、同事的帮助、家人的理解等，可以消除其负性情绪，增强对护理工作的信心和成就感。护士在工作中充分感受到社会支持这一积极资源，可以拓展护士的认知范围，激发护士的潜能，重建与暴力事件更为契合的认知模式，从而可以改变其工作态度，提高工作投入程度，降低工作麻木冷漠感和再次遭受暴力的风险。本研究结果提示，医院管理者通过采取有效措施减少医院暴力缓解护士职业倦怠的同时，不能忽视社会支持对职业倦怠的影响，通过与护士交流、使用量表等形式及时关注和评估护士的社会支持水平，对于支持资源不理想的护士，应从社会、家庭等多个方面构建和优化其社会支持系统。