平乐七珠展筋散配合牵复三步法治疗寰枢关节错缝对椎动脉血流动力学及血清炎症因子水平的影响

张馨心，毛晓艳，赵烨，史建云，毛书歌

（河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

寰枢关节错缝亦被称为寰枢关节半脱位，属于一种特殊类型的颈椎疾病，主要因外伤、慢性劳损、炎症、先天畸形等因素引起，患者以颈部活动受限、眩晕和颈部疼痛等为主要临床表现，与部分颈椎病症状较为类似，易引起误诊和漏诊［1-2］。临床上治疗寰枢关节错缝的方法较多，包括手术、牵引、针灸和手法复位等，其中手术治疗创伤性大且费用较高，相比之下，手法复位等非手术疗法疗效显著，安全性和经济性更高，备受临床医师和患者青睐。平乐七珠展筋散是一种局部涂抹药物，具有舒筋活血、行气止痛的功效，可以配合按摩推拿手法使之进一步作用于痛处，该药物已被研究证实可有效改善颈型颈椎病患者疼痛和生活质量［3-4］。牵复三步法是治疗寰枢关节错缝的常用手法复位方式，可同时纠正患者寰枢关节半脱位与上颈椎的异常［5］，但单独使用该方法治疗寰枢关节错缝的总有效率不高，临床上常与其他方法联用以提高临床疗效。本研究主要将平乐七珠展筋散与牵复三步法联合应用于寰枢关节错缝的临床治疗中，探讨其对患者椎动脉血流动力学及血清炎症因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年1月于河南省洛阳正骨医院就诊的60 例寰枢关节错缝患者，采用单双号法随机患者分为对照组与观察组，每组各30 例。观察组中男性患者13例，女性患者17例；有外伤史9例，无外伤史21 例；年龄23～50 岁，（34.65±5.71）岁；病程1～18 d，（8.67±2.42）d。对照组中男性患者16 例，女性患者14 例；有外伤史11 例，无外伤史19 例；年龄21～52 岁，（35.01±6.83）岁；病程1～16 d，（8.25±2.37）d。两组患者性别、外伤情况、年龄、病程等一般资料经比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医院医学伦理委员会审批通过（批准号：2020W003）。

1.2 诊断标准

参照2012年《中医整脊常见病诊疗指南》［6］中寰枢关节错缝诊断标准。①有外伤史和（或）落枕史、慢性劳损或长期伏案，后枕部胀痛不适感，头颈旋转功能受限并伴有头晕；②触诊C2棘突旁明显压痛并一侧饱满，另一侧有陷空感；③CT 显示矢状位齿状突前缘与寰椎前弓后缘间的距离在成人中＞3 mm 或冠状位齿状突与寰椎侧块距离不等宽。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②伴上颈椎曲度反弓者；③年龄18 周岁以上；④未接受其他方式治疗者；⑤颈部皮肤健康，无感染或颈部手术史者；⑥意识、认知及精神正常，知情参与本研究者。

1.4 排除标准

①合并颈椎骨折或脱位、骨质疏松、寰枢椎畸形者；②合并免疫系统疾病、血液性疾病或严重感染者；③合并强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、高血压者；④存在严重心、肝、肾功能障碍或恶性肿瘤者；⑤哺乳期以及妊娠期妇女；⑥治疗依从性较差者。

1.5 治疗方法

对照组采用牵复三步法治疗，具体操作步骤如下。①端提旋转复位：嘱患者坐在约20 cm 高度的无靠背低板凳上，治疗者立其背后，患者头向后微伸15°，使后枕部位恰好抵住治疗者上胸部。治疗人员双手托住患者下颌，上胸抵住患者后枕部的同时，向上端提下颌约1 min 后慢慢左右旋转35°，左右各3 次，多可闻及弹响声；②提拉推顶复位：接上式，令患者坐矮凳上，头前屈15°，治疗者立其背后，同时一手臂从患侧穿过患者下颌，用肘窝固定下颌，手扶健侧头部，胸壁紧贴患侧后枕部向上提拉约1 min，后向患侧旋转35°，同时另一手拇指定位C3棘突并向鼻尖方向缓慢推顶，闻及脆响或指下有错动感时成功，手指不离开，将患者头慢慢转回中立位，并背伸颈部；③抱提推顶复位：治疗者换手臂固定，抱提方法同上，此时旋转35°向健侧，另一手拇指定位高突的寰椎侧块或偏歪的枢椎棘突，并向健侧推顶。指下有错动感或闻及脆响声成功。治疗后24 h 患者可佩戴颈围下床适度活动，2 周后去掉颈围进行颈部功能康复训练。治疗时间为14 d。

观察组在对照组基础上联合平乐七珠展筋散治疗，在牵复三步法复位之前，使用平乐七珠展筋散（河南省洛阳正骨医院，豫药制字Z04030023）对患者痛点进行揉药，遵循“以痛为腧”原则，治疗者用右手拇指按住瓶口倒置蘸取少许药物，将拇指置于患处，掌指关节屈曲，指间关节顺时针旋转，其余四指固定于肢体不动，缓慢施力进行局部旋转按摩，120次/min，接触面积约5 分硬币大小，以药尽为止。药物涂抹治疗每日2 次，每次30 min，连续治疗14 d。平乐七珠展筋散药方组成为血竭、人工麝香、琥珀、人工牛黄、当归、珍珠、乳香、没药等。

1.6 临床疗效判定标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中颈椎病疗效标准制定。显效：头颈活动正常，头晕、头痛、颈部活动受限等消失，复查X 线片显示寰齿前间隙小于3 mm，寰齿侧间隙等宽，差值为0；有效：头颈活动基本恢复正常，头晕、头痛、颈部活动受限等症状有所改善，复查X 线片显示寰齿前间隙及寰齿侧间隙差值较治疗前有所降低，但未达显效标准；无效：未能达到上述标准。

1.7 观察指标

1.7.1 炎性因子检测

分别于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血，经离心分离后，采用酶联免疫吸附法检测血清中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.7.2 颈椎旋转主动关节活动度（active range of motion，AROM）

患者仰卧位，要求患者头部从中立位开始由右向左进行旋转。在治疗前后，使用量角器时，其起始位为90°，轴心位于头顶，固定臂与测量一侧的肩峰平行，移动臂对准鼻尖，测量颈椎左右旋转活动度之和作为主动关节活动度。

1.7.3 颈枕部疼痛视觉模拟评分

采用疼痛视觉模拟评分（VAS）法［8］对两组患者治疗前后颈枕部疼痛程度进行评估。0 分为无痛，10 分为极度疼痛，评分越高，表示疼痛感越强。

1.7.4 椎动脉血流动力学和颈部肌肉紧张度检测

分别于治疗前后采用法国Supersonic 公司的Imagine Aixplorer 型彩色超声诊断仪（具备实时剪切波弹性成像功能）检测患者椎动脉血流动力学指标，选择线阵探头，探头频率4～15 MHz，患者取仰卧位，将探头放置在椎动脉体表投影处，以20～30 mm为椎动脉测量深度，逐段探测和记录左、右侧椎动脉平均血流速度（Vm）、收缩峰值血流速度（VP）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。另外，采用实时剪切波弹性成像技术检测患者颈部肌肉紧张度，患者充分暴露颈部，被检时屏气、轻放探头不施压，行实时剪切波弹性成像检查，测量颈部肌肉的平均杨氏模量值和实时剪切波平均速度。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件统计和处理实验数据，计数资料用［例（%）］表示，行卡方检验；疼痛VAS评分、AROM、Vm、Vp 等计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较行独立t检验，治疗前后比较行配对t检验。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床总有效率比较

治疗后，观察组的治疗总有效率高于对照组（χ2=4.630，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 两组患者AROM、疼痛VAS评分和血清TNF-α、IL-6水平比较

治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-6 水平和颈枕部疼痛VAS 评分均低于治疗前（P＜0.05），AROM 均高于治疗前（P＜0.05），且观察组颈枕部疼痛VAS 评分、血清TNF-α 和IL-6 水平均低于对照组（P＜0.01，P＜0.05），AROM 高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后AROM、疼痛VAS评分和血清TNF-α、IL-6水平比较（±s，n=30）

表2 两组患者治疗前后AROM、疼痛VAS评分和血清TNF-α、IL-6水平比较（±s，n=30）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组治疗后比较，bP ＜0.05，cP ＜0.01。

组别观察组对照组t值P值AROM（°）治疗前50.86±10.37 51.09±9.81 0.088 0.930治疗后11.67±2.54ab 13.28±3.07a 2.213 0.031治疗后83.52±8.38ac 72.15±7.93a 5.398 0.000颈枕部疼痛VAS评分（分）治疗前7.85±0.81 7.52±0.86 1.530 0.132治疗后2.57±0.62ac 3.64±0.75a 6.023 0.000 TNF-α（pg/mL）治疗前135.37±25.82 138.54±23.46 0.498 0.621治疗后84.65±10.68ac 93.28±12.54a 2.870 0.006 IL-6（pg/mL）治疗前20.46±2.89 20.81±3.24 0.442 0.661

2.3 两组患者Vm、Vp、PI、RI指标比较

治疗后，两组患者的Vm、Vp 指标均高于治疗前（P＜0.05），且观察组Vm、Vp 指标均高于对照组（P＜0.05）。两组治疗前后PI、RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Vm、Vp、PI、RI比较（±s，n=30）

表3 两组患者治疗前后Vm、Vp、PI、RI比较（±s，n=30）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组治疗后比较，bP ＜0.05。

组别观察组对照组t值P值Vm（cm/s）治疗前36.24±4.29 35.82±4.51 0.370 0.713 PI RI治疗后0.68±0.14 0.67±0.17 0.249 0.805治疗后39.43±4.78ab 36.85±4.39a 2.177 0.034 Vp（cm/s）治疗前40.56±5.25 40.72±5.06 0.120 0.905治疗后46.27±4.63ab 43.81±4.27a 2.139 0.037治疗前0.82±0.12 0.84±0.11 0.673 0.504治疗后0.83±0.11 0.84±0.13 0.322 0.749治疗前0.68±0.19 0.67±0.21 0.193 0.847

2.4 两组患者治疗前后颈部肌肉紧张度比较

治疗后，两组患者颈部肌肉的平均杨氏模量值、实时剪切波平均速度均低于治疗前（P＜0.05），且观察组患者颈部肌肉的平均杨氏模量值、实时剪切波平均速度均低于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后颈部肌肉紧张度比较（±s）

表4 两组患者治疗前后颈部肌肉紧张度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组治疗后比较，bP ＜0.05，cP ＜0.01。

组别观察组对照组t值P值例数30 30平均杨氏模量值（kPa）治疗前45.70±16.04 46.21±12.06 0.139 0.890治疗后25.71±2.30ab 27.94±4.13a 2.584 0.012实时剪切波平均速度（m/s）治疗前3.84±0.66 4.09±0.49 1.666 0.101治疗后2.93±0.13ac 3.17±0.23a 4.976 0.000

3 讨论

寰枢关节是上承头颅、下启脊椎的重要复合关节，其生理功能主要是起旋转轴的作用，包括寰齿关节等3 个小关节，其中任何一个小关节紊乱或移位均可形成寰枢关节错缝［9］。寰枢关节错缝发生后可造成椎动脉血流异常变化，进一步引起眩晕、颈肩部疼痛和恶心等多种临床症状［10］。严重情况下，寰枢关节错缝还可导致患者出现心悸、面瘫等，不利于患者的生命健康。寰枢关节错缝的治疗以恢复寰枢关节正常生理解剖位置关系和稳定性为主要原则［11］，手法复位、推拿、按摩等中医治疗方法均有明显的疗效，但临床上常采用多种方法相结合的方式以发挥更好的治疗效果。

本研究结果显示，治疗后，两组患者颈枕部疼痛VAS 评分、血清TNF-α、IL-6 水平均低于治疗前，AROM、Vm、Vp指标均高于治疗前，观察组颈部肌肉的平均杨氏模量值、实时剪切波平均速度低于治疗前，可见牵复三步法的应用可明显改善患者颈部疼痛、颈椎旋转受限、椎动脉血流动力学指标和颈部肌肉紧张度。手法复位恢复寰枢关节正常生理解剖位置关系是治疗寰枢关节错缝的重中之重，牵复三步法中的复位操作可恢复患者的颈椎生理曲度，使颈部气血运行畅通，解除颈动脉所受压迫，缓解血管痉挛，改善颈部血液循环和血流动力学。对于出现上颈椎曲度变小或反弓的寰枢关节错缝患者，牵复三步法中的提拉推颈复位法能较好地纠正上颈椎的曲度，帮助恢复寰枢关节复位后的稳定性［12］，进而改善患者临床症状和椎动脉血流动力学指标、缓解颈部肌肉紧张度，并减少复发。本研究结果还显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，颈枕部疼痛VAS 评分、血清TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，AROM、Vm、Vp 指标均高于对照组，观察组颈部肌肉的平均杨氏模量值、实时剪切波平均速度低于对照组，可见平乐七珠展筋散配合牵复三步法的治疗效果更好，可明显减轻机体炎症反应，缓解颈椎疼痛感，改善颈椎旋转受限、椎动脉血流动力学指标和颈部肌肉紧张度。IL-6、TNF-α 等是机体重要的炎性细胞因子，其释放增加导致病变周围软组织损伤和毛细血管扩张，可影响病变组织局部微循环，加重颈项部疼痛［13］。寰枢关节错缝归属于“骨错缝，筋出槽”范畴，其病机主要为“筋滞”和“骨错”，“筋滞”导致关节失养、不稳和活动异常，“骨错”则使筋无所依，临床治疗应“筋骨并重”［14］。平乐七珠展筋散揉药主要是在“以痛为腧”理论指导下通过按摩推拿手法对患者颈部进行涂抹药物的治疗方法，平乐七珠展筋散组方中包含血竭、当归、没药、乳香、琥珀、麝香等多种药物。其中血竭活血散瘀、定痛［15］；没药和乳香散血去瘀、消肿定痛；当归、琥珀活血通经、散瘀消结；麝香活血定痛，并辅以诸药，使药物透筋膜、达筋骨、通利关节。诸药共用可发挥舒筋活血、通利关节、行气止痛之效［16］。配合按摩、推拿的揉药手法可促进颈部血液循环和组织对药物的吸收，有利于颈部无菌性炎症的吸收和消散，达到舒筋松解、缓解软组织痉挛和肌肉僵硬、减轻颈枕部疼痛等效果［17］。本研究在牵复三步法前使用平乐七珠展筋散揉药以舒筋松解，缓解颈项部疼痛，随后再采用牵复三步法进行手法复位善后，有利于减轻复位时痛苦，降低复位难度，维持筋骨平衡，二者配合治疗可达到真正意义上的“筋柔骨顺”，提高临床治疗疗效。

综上所述，平乐七珠展筋散配合牵复三步法治疗寰枢关节错缝可明显减轻机体炎性反应状态和颈椎疼痛感，改善颈椎旋转受限、椎动脉血流动力学指标和颈部肌肉紧张度，临床疗效显著。