脑出血术后继发癫痫引起吞咽障碍1例报告*

吴海博，孟宪忠，邵明璐，庄 燕，任 敏，蒋琳玲马光慧

（浦东新区人民医院，上海 200120）

吞咽障碍的诱因主要由脑卒中、帕金森病、多系统萎缩、痴呆等，其属于脑卒中常见并发症，脑卒中患者中约40%会引起吞咽障碍[1]，另外脑出血术后癫痫发病率为11.90%～28.60%[3]，既往研究中，罕见关于脑出血术后引起癫痫导致吞咽障碍的临床研究，作者查阅文献，分析其发病机制和可能致病原因，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不能2月余”入我院康复医学科。患者2个月前左侧基底节区出血（见图1），行微创颅内血肿清除术+ICP置入术，遗留右侧肢体活动不利伴言语不能，无吞咽障碍。既往否认癫痫病史，入院诊断：脑出血恢复期，颅内血肿清除术后，言语障碍，运动性失语，高血压病2级（极高危）。患者晨起吃早饭时无明显诱因下出现全身骨骼肌强直性阵挛伴颈部僵直、牙关紧闭、双眼上翻、意识丧失，无大小便失禁，症状持续约2min，予地西泮10mg肌注，意识逐渐恢复。急查心肌标记物、BNP、肝肾功能、电解质均未见明显异常。患者2h后无明显诱因下再次出现上述症状，症状持续约3min，予地西泮10mg静推。考虑患者癫痫持续状态，制定下一步治疗方案：地西泮持续静滴，由80mg减量到40mg，维持48小时后，肌注苯巴比妥，5天后改为口服丙戊酸钠片。患者癫痫发作后24h内出现饮水呛咳，查体咽反射减弱，言语不利，肢体肌力无明显下降，洼田饮水试验4级，存在吞咽障碍，留置鼻饲管，预防误吸引起吸入性肺炎。查头颅磁共提示左侧颞叶术后改变并伴软化灶，余脑干及大脑皮质未见异常（见图2）。48h后吞咽困难无好转，继续留置鼻饲管及吞咽功能障碍训练。患者2周后病情平稳出院，期间无癫痫再次发作，出院前查体咽反射减弱，洼田饮水试验3级，可疑吞咽障碍，继续留置鼻饲管，出院后长期口服丙戊酸钠缓释片。

图1 头颅CT

图2 头颅MRI

2 讨论

癫痫是由多种原因引起大脑内神经元突发高度异常同步、过度放电为特征的临床症状群，是一种暂时性、反复性脑功能障碍性疾病。2019年的世界首份全球性癫痫报告，《全球癫痫报告》指出全球大约有5000万癫痫患者。中国有900万以上癫痫患者，其每年发病率为每10万人中有28.8～35.0例，一项研究指出癫痫综合发病率约为61.4/10万人每年，癫痫总的终生患病率为7.6%，活动性癫痫患病率为6.38%[2]。引起癫痫的原因很多，如大脑内的诱因卒中、脑炎、脑积液、脑脓肿、颅内肿瘤等疾病，以及大脑外的诱因低血钙、子痫、尿毒症、药物中毒等；其中脑出血术后癫痫发病率为11.90%～28.60%[3]。

根据脑出血后癫痫发生的时间，可分为早期的抽搐发作（≤7天）和晚期的继发性癫痫（＞7天）[4]，本病例发病于2个月后，属于后者。脑出血术后继发性癫痫的具体诱发机制尚不明确，目前研究认为与以下因素相关性较大：①手术过程中，正常脑组织和血管被破坏，致使血管痉挛，引起局部脑组织缺血、缺氧和自由基的聚集，导致神经元变性甚至坏死[5]，以及胶质细胞增生引起的脑膜形成瘢痕[6-7]，神经传导纤维束的离断及大脑屏障通透性的改变等均可诱发癫痫发作[8]。②术后脑组织水肿、颅内压增高致神经元生理功能受到影响，引起水电解质紊乱、PH失衡等，血液代谢产物刺激大脑皮层，导致神经元异常放电，引起癫痫发生[9-10]。③术后引起大脑皮层神经元兴奋性异常改变，以及血液中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶水平升高均可诱发癫痫[11]。本病例患者行微创颅内血肿清除术，为微创手术，与开颅手术相比，明显减少术中大脑组织损伤面积，但具体手术方式的选择，宜因人而异，两种方式各有利弊[8,12]。

吞咽障碍主要是由负责控制和调节吞咽功能的延髓中枢、皮质中枢及下行传导纤维等受损引起[13]。本病例脑出血术后继发癫痫引起吞咽障碍，既往文章少有类似报道，通过查阅相关文献，作者在此分析总结以下可能原因：①是否新发脑血管病变引起？控制吞咽功能的中间性神经元位于延髓中枢，如其受损，咽部肌肉无法保持连续性运动，可导致吞咽过程延长和咽反射消失，引起吞咽障碍[14]；该患者脑出血术后仅出现言语障碍，无吞咽障碍，癫痫发作后复查头颅磁共振提示未发现新发病灶，无肢体乏力明显加重，初步排除此可能性。②咽反射减弱，是否为地西泮等药物副作用引起？地西泮及丙戊酸钠药物常见副作用为嗜睡、头昏、乏力、共济失调、震颤、睡眠障碍等，罕见吞咽困难症状，患者停用地西泮药物后，出院前仍咽反射减弱伴吞咽困难，初步排除此可能性；可进行长期跟踪随访，进一步研究。③是否为皮质吞咽中枢或皮质下行传导纤维受损引起？负责控制调节吞咽过程的皮质中枢主要位于两侧大脑半球中央前回下部[15]；其次皮质下行传导纤维起源于大脑皮质的锥体细胞，向下进入脊髓前角运动细胞，控制并协调与吞咽过程相关肌肉的随意运动，当皮质脊髓束中白质受到损伤时，会导致吞咽中枢与皮质下传导纤维的连接中断，继而引起两侧大脑皮层的连接受到影响，引起吞咽障碍[16]。该患者癫痫发作时大脑组织局部异常放电，使部分皮质兴奋性改变，可能会导致与吞咽功能相关的功能区，如初级感觉运动区、岛叶、前运动皮层、前扣带回、中央前沟等受到影响[17-18]，探讨其详细机制可进行血氧水平依赖性功能磁共振成像进一步检查；癫痫发作后大脑内环境改变，以及一部分神经炎性因子[19]异常作用下，可能导致皮质下行纤维传导束受损，引起吞咽障碍，可进行功能磁共振和弥散张量成像进一步检查[20]。由于医院检查设备有限，研究受到局限，以上检查均未进行，待其他学者进一步研究探讨。④其他：排除是否有与吞咽过程相关的器质性改变，可进行相关的辅助检查，如视频透视、纤维内镜吞咽功能检查等[21]。

根据本病例，作者通过查阅文献，分析脑出血术后继发癫痫发作的多种机制，并提出可能导致吞咽障碍的几种原因，可能与控制吞咽功能的皮质中枢和皮质下行纤维损伤有关，供以后临床研究提供思路和参考；由于研究局限性，存在不足，待其他学者进一步完善。