牙根内吸收临床诊治方法的研究进展

2022-09-26曾杨林谭学莲宋东哲黄定明

国际口腔医学杂志 2022年5期

曾杨林谭学莲宋东哲黄定明

口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科成都 610041

牙根内吸收是牙根吸收的一种，指牙髓炎症状态下破牙本质细胞导致的髓室及根管壁牙本质丧失，逐渐向牙釉质及牙骨质方向进展，可导致穿孔甚至是牙折[1]。牙根内吸收主要分为炎症性吸收（internal inflammation resorption，IIR）和替代性吸收（internal replacement resorption，IRR），其临床影像学检查发病率为0.1%～2.16%，组织学检查发病率高达55%。好发于40～50岁，男性多于女性，恒牙多于乳牙，前牙多于后牙，常发生在根管中1/3和根尖1/3[2-5]。目前，牙根内吸收的病因及发病机制尚不明确[2,6]。患者一般无自觉症状，常常被忽视，多在影像学检查中意外检出，一旦确诊应该立即治疗[7]，易与牙根外吸收混淆而导致误诊，治疗通常较常规根管治疗困难[1]。然而，目前牙根内吸收的诊治主要为病例报道，缺乏系统具体的诊疗策略，从而造成此类疾病在临床诊治中存在困惑。因此本文通过阐述牙根内吸收的特点，总结牙根内吸收的诊疗策略，以期为临床医生诊断和治疗牙根内吸收提供帮助。

1 病因及发病机制

1.1 始动因素

牙根内吸收的病因多，发病机制还不够明确，给临床医生认识该疾病带来诸多疑惑。研究[2,8-13]表明，牙髓炎症是牙内吸收的始动因素。引起牙髓炎症的因素有1）感染因素：多数牙根内吸收腔中存在细菌定植，吸收区域表现为炎症状态，主要由淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞浸润；2）损伤因素：外伤及治疗性因素如活髓切断术、盖髓术、牙再植、不规范的正畸治疗、治疗中温度过高等；3）特发性或遗传性因素：其中遗传相关性牙根内收患者的基因多态性分析结果表明白细胞介素（interleukin，IL）-1β+C3953等位基因的存在是对炎症反应易感的标志。

1.2 必备条件

牙根内吸收的发生依赖血供，远离吸收区域的根尖段可观察到正常的牙髓组织，能够为破牙本质细胞提供营养使内吸收得以进展，同时吸收区域冠方坏死的牙髓组织也可持续刺激吸收区域的破牙本质细胞。如果牙根内吸收没有得到有效的治疗，炎症肉芽组织占据吸收区域，病变也逐渐向根尖方向进展。最终将导致牙髓坏死并发展为根尖周炎。一旦牙髓完全坏死，吸收区域失去了血供支持，内吸收将会停止[1,6]。

1.3 病理基础

2 分类

目前，牙根内吸收的分类有多种。根据病变性质将牙根内吸收分为炎症性吸收和替代性吸收，这也是目前最常用的分类方式[18]。前者表现为吸收部分被炎症性肉芽组织替代而后者表现为牙骨质或类骨样组织替代。其中，替代性牙根内吸收认为是一种化生过程，因此也将其称为化生性牙根内吸收[19]。根据病变严重程度将牙根内炎症性吸收分为4型，即A型为牙冠部吸收，B型为牙根部吸收，C型为牙根部穿孔，D型为牙冠部穿孔（图1）[19]。Gartner等[20]根据病变位置将牙根内吸收分为冠1/3吸收和中1/3吸收，旨在更好地鉴别牙根内吸收和牙根外吸收。

图1 牙根内吸收的分类Fig 1 The classification of internal root resorption

3 诊断

牙根内吸收的诊断主要依据影像学表现，结合病史以及临床症状和体征，只有在排除了其他疾病如龋齿、牙根外吸收后才能够诊断为牙根内吸收[6]。牙根内吸收早期无临床症状，常在口腔影像学检查时偶然发现，因此疾病早期常常被忽略，牙根内吸收的早期诊断较为困难。

3.1 病史

询问患牙是否有牙髓感染史、牙髓损伤史，如外伤、活髓切断术治疗史、盖髓术治疗史和不规范的正畸治疗史等[1]。

3.2 临床表现

牙根内吸收的临床症状取决于病变牙髓的组织学情况、病变的位置以及吸收破坏的严重程度[21]。当牙根内吸收穿通牙本质壁到达牙周膜时，可出现疼痛、肿胀、窦道、牙齿的变色等临床症状。

3.3 临床检查

牙根内吸收一般无明显的不适症状，主要表现为临床体征的异常。

3.3.1 牙体组织牙体组织表现为颜色改变，当牙根内吸收发生在髓室时，髓室壁变薄，牙冠可呈现粉红色；牙髓坏死后，牙冠颜色从粉红色变为灰色或深灰色[22]。

3.3.2 牙髓活力测试牙髓活力电测试、温度测试通常有反应；当牙髓完全坏死时牙髓活力测试无反应[7,9]。

3.3.3 牙周情况牙根内吸收未穿孔时牙周组织健康；当牙根内吸收导致牙根穿孔，破坏了牙周健康，出现口腔异味、牙周深袋、牙齿松动、窦道等[1,9]。

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3.3.4 根尖周情况通常无根尖周炎症状；如果牙髓完全坏死，可能会出现根尖周炎的症状和体征，即叩痛、压痛、窦道和急性肿胀[9]。

3.4 影像学表现

影像学表现是诊断牙根内吸收的主要依据。当拍摄X片怀疑牙根内吸收时，通过进一步拍摄锥形束CT（cone bean CT，CBCT）可明确病变的具体情况，作出诊断和最终治疗决策[23]。

3.4.1 X线片X线片显示，牙根内炎症性吸收病变是光滑、对称、均匀低密度影。牙髓腔或根管轮廓气球样扩大，圆形或椭圆形，位于牙根中间，与根管壁连续，边界清晰与管壁一致[23-24]。牙根内替代性吸收影像是模糊的、斑驳的、边缘不规则以及不透射线的（图2）[1]。

图2 牙根内吸收的X线片Fig 2 Radiographs of internal root resorption

3.4.2 CBCT CBCT提供更加准确的病变位置、大小、形状、是否穿孔、根壁厚度、根尖周病变以及解剖定位等信息[7]。与根尖片相比，CBCT有较高的敏感性和特异性[25]。在牙根内吸收穿孔检测中，CBCT准确性更高（图3）[26]。

图3 21牙根内吸收CBCTFig 3 CBCT of 21 internal root resorption

4 鉴别诊断

4.1 与牙根外吸收的鉴别诊断

牙根内吸收与牙根外吸收极易混淆，因此应注意与牙根外吸收进行鉴别诊断（表1）。这2种类型的牙根吸收主要是通过影像学表现鉴别。牙根外吸收不同于牙根内吸收，病变区域影像边界模糊，不对称，叠加在正常根管上，因此仍可见正常根管轮廓，根管壁连续。同时，由于吸收和修复的速度不一样，牙根外吸收病变区域密度不均匀，可出现“虫蚀状”外观[20]。

表1 牙根内吸收的鉴别诊断Tab 1 Differential diagnosis of internal root resorption

此外，不同角度拍摄的X片也可用于两者的鉴别诊断。牙根外吸收病变相对位置会随着X线投照方向的改变而改变，而牙根内吸收病变则保持在根管的同一位置。但这种方法主要适用于单根牙，在多根管牙中，正常根管可能会叠加在常规X光片上的内吸收缺陷上，导致误诊[1]。当牙根内吸收为替代性吸收时，硬组织存在于吸收区域，因此病变区域影像也会模糊、斑驳、边缘不规则，此时用X线片难以区分牙根内替代吸收和牙根外吸收。在多种类型的外吸收中，牙根内吸收主要与牙颈部外吸收（external cervical root resorption，ECR）相鉴别。牙颈部外吸收病变主要为肉芽肿组织、钙化组织或两者混合，因此它可能类似于任何一种类型的牙根内吸收，这使鉴别诊断难度更大[21]。

4.2 与根面龋的鉴别诊断

牙根内吸收还需要与牙根面龋坏相鉴别（表1）。在根面龋齿中，正常的根管形态通过病变区域，根管壁影像连续光滑，龋坏病变轮廓比根内吸收更模糊。根龋一般可以通过临床检查查见牙根表面龋损样颜色、质地和形态的改变[20]。

目前，三维成像的CBCT可有助于牙根吸收的准确诊断，可提供吸收的位置及性质，可以帮助医生评估吸收的严重程度，提高诊断准确率，同时有助于制定正确的治疗计划，并且为患牙提供更确切的预后[26-28]。

5 治疗决策

5.1 治疗前评估

治疗前评估在牙根内吸收治疗决策中起到决定性作用。治疗前评估需考虑患者年龄、牙位、临床牙冠形态，咬合，吸收位置及大小，是否穿孔及穿孔大小，剩余牙体组织抵抗力，牙周状况以及患牙能否修复，从而明确患牙的预后情况。最终治疗决策必须基于吸收的原因、性质和预后，并根据临床检查以及影像学检查共同决定[7,29]。首先评估患牙是否有保留价值，当牙体组织破坏过多使牙折风险极高，不能治疗或修复时应考虑拔牙或即刻种植[7]。牙根内吸收致穿孔不是治疗的禁忌证，但是穿孔过大预后极差时也可以考虑拔牙。若患牙有保留价值则应尽快行根管治疗；如果已经穿孔，则治疗难度加大，预后更加不确切，需根管治疗联合穿孔修补术，甚至手术治疗[24]。

5.2 治疗方法

5.2.1 根管治疗术根管治疗目的在于清除感染并消毒根管，如果患牙处于吸收活跃期，根管治疗还可以去除富含破牙本质细胞的肉芽组织以及根方为破牙本质细胞提供营养的活髓组织，起到辅助治疗作用[7,21]。牙根内吸收患牙在根管治疗时面对两大难点，一是根管预备，二是根管充填。根管预备器械无法有效清理吸收区域的根管壁，因此应强调化学预备的重要性。常用化学冲洗药物为次氯酸钠，配合超声激活，促进冲洗液的渗透，可以达到更好的消毒杀菌效果。此外，次氯酸钠还能溶解坏死的牙髓组织以及活髓组织[7]。在牙根内吸收致穿孔的病例中建议使用低浓度次氯酸钠，注意控制冲洗针的位置和方向，减少次氯酸钠溶液对牙周组织的损害[22]。同时，诊间氢氧化钙封药可以杀灭预备后根管中残留的微生物，并且有助于杀死残余的牙髓组织及控制出血[29]。对于根管充填，吸收部位的严密封闭是一大难点，因此最好配合使用具有良好流动性的根管封闭剂进行充填。未穿孔时，可以仅用牙胶配合根管封闭剂充填根管。同时也推荐使用混合技术，即吸收部位用生物陶瓷材料提高患牙的抗折裂性[30]，其余用牙胶，常用生物材料为三氧矿物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）和Biodentine等[31-32]。但也有学者[33]主张牙根内吸收患牙的根管全部用MTA充填，以提高其强度，防止折裂。当吸收区域位于牙冠部时，还应考虑术后牙齿变色的问题，建议在放置MTA前先涂粘接剂堵塞牙本质小管，或使用富含钙的生物材料（calcium-enriched mixture cement，CEM），也可以通过内漂白改善[34-35]。

5.2.2 穿孔修补术牙根内吸收致穿孔的患牙，应行穿孔修补术。MTA是穿孔封闭的首选材料，作为一种生物材料，对穿孔的封闭效果较好，牙周组织可以耐受，可促进牙周膜的再生[1,36-37]。此外，也可用Biodentine、iRoot BP等生物陶瓷材料封闭穿孔[38-40]。临床治疗中，对于穿孔修补的时机一直存在争议，先封闭穿孔被认为更有利于感染控制[41]；先根管治疗被认为可以防止MTA阻塞根管，并且减少牙胶凝结过程中MTA从穿孔部位移位[42]。

5.2.3 牙周手术患牙穿孔的大小、位置和穿孔周围组织修复能力决定是否需要行手术治疗。当无法从髓腔入路修补穿孔时，或者是在封药后仍然大量出血，则应提倡行根管治疗联合牙周手术治疗，直视下清理吸收部位的肉芽组织以及修补穿孔[24,33,43]。

5.2.4 其他探索性方法有病例报道用牙髓血运重建[44]、活髓切断术[45]、牙再植术[46]等来治疗牙根内吸收，并取得较好的治疗效果，但目前这些新的治疗方式临床证据有限，没有指出明确的适应症，仍需要更多的研究来支持。

6 预后评估

牙根内吸收病变区域的感染控制较为困难，严密的充填难以达到，并且牙体组织的丧失可以导致牙齿抗折性减弱，因此预后较差[7,31]。若牙根内吸收导致了穿孔，则其预后较未穿孔的患牙更差[47]。首先是治疗难度增大，在根管预备过程中通常会出现大量出血，甚至需要手术治疗；其次穿孔使牙齿结构变弱，导致牙折的风险增加[2,48]。穿孔患牙的预后主要取决于穿孔的时间、位置以及大小。穿孔时间越长，预后越差；穿孔位置在根尖1/3时，预后较好；穿孔直径大于3 mm，预后较差[48-49]。