美学区种植骨增量与邻牙慢性根尖周病的联合治疗策略（上）：应用基础及适应证

满毅 黄定明

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院种植科 成都 610041；2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041

越来越多的证据表明，相邻牙齿的牙髓状态与种植体的预后存在关联[1-2]，当种植治疗术区邻牙存在慢性根尖周炎时，逆行性种植体周炎（retrograde peri-implantitis，RPI）的发生率会增加到25%[3]。研究[4]发现，天然牙慢性根尖周病变是继龋病和牙周炎之外另一种高发的口腔疾病，全球超过50%的成年人至少有1颗牙齿发生慢性根尖周炎，并且慢性根尖周炎在根管治疗后牙齿中高发，高达41.3%。

上颌前牙区易受外伤引起牙齿脱落或因严重缺损无法修复而拔除，牙齿的长期缺失会导致牙槽嵴吸收为后续的种植修复带来挑战。而邻近牙齿也可能因牙髓受损需进行根管治疗；同时，美学区牙齿也常因不良的冠桥修复导致牙髓损伤坏死或因冠部修复体密封性不佳导致根管治疗后慢性根尖周炎。当拆除这些冠桥进行治疗，临床上会面临牙列缺损同时伴随邻牙慢性根尖周炎的情况。此时邻牙慢性根尖周炎的动态病理变化或延伸，可能成为种植相关治疗术后短期或者远期的感染来源，为治疗带来隐患。

目前的观点认为，邻近种植术区天然牙的根尖周病变应优先治疗，当病变得到控制或者完全愈合后再进行种植位点的相关治疗[5]。当采用非手术根管治疗的方式对邻牙慢性根尖周炎进行治疗时，为了确保根尖周组织的感染得到彻底控制，往往需要通过根尖X线片追踪观察直至根尖周病损完全消失，根尖周组织完全愈合后再行种植相关治疗。而这一过程可能需要数月甚至数年[6-7]，大大延长了治疗周期。同时部分患牙因根管解剖的复杂性、感染控制的不确定性等因素导致选择非手术根管治疗的疗效不可预期。

因此当种植治疗术区邻牙存在慢性根尖周炎时（图1），传统的分科分期的诊疗流程不仅延长了患者的整体治疗时间，增加了治疗创伤，还为种植相关治疗带来潜在的隐患和风险，增加了整体治疗结果的不可预测性。

图1 种植治疗术区合并邻牙慢性根尖周炎示例Fig 1 The examples of implant-related surgery in areas with proximity to a periapical lesion of adjacent teeth

对于根管严重钙化消失或根管严重弯曲的慢性根尖周炎患牙，采取根管治疗无法控制根管内感染；或根管治疗后仍发生慢性根尖周炎的患牙，如果不能采取非手术根管再治疗或该治疗的疗效不确定，目前可选择显微根尖手术（endodontic microsurgery）有效清除根尖周组织中的感染物、阻断根管内感染源，实现疾病的治愈和天然牙的保存，成功率达到94%以上[8]。随着现代口腔种植学和牙体牙髓病学一系列相似的学科发展，并基于显微根尖手术与种植手术的手术区域重叠，手术部分步骤的交叉、消除感染促进骨组织修复的手术核心理念的相通，笔者提出了种植相关手术与邻牙显微根尖手术同期联合治疗的诊疗策略，并在临床上开展实施，目前已完成的病例均取得了满意的治疗效果。

本文将以现代口腔治疗中微创、精准和高效的治疗原则以及数字化的治疗技术为支撑，根据不同的临床应用场景提出种植相关手术与邻牙显微根尖手术同期联合治疗策略的实现基础和临床适应证，为临床中种植治疗术区合并邻牙慢性根尖周炎这一临床问题治疗方案的决策提供参考。

1 两个学科手术联合治疗策略建立的基础

同期联合治疗策略同时涉及口腔种植学和牙体牙髓病学两个学科领域，其可行性基于两个学科的发展基础，包括病因学基础、必要条件、物质基础及外科技术基础。

1.1 细菌微生物的感染是引起天然牙根尖周炎和逆行性种植体周炎的根本原因，也是开展联合手术的病因学依据

在口腔种植学领域，种植体的10年累积存留率已经大于90%[9]，口腔种植学的研究焦点已经从种植体的存留率转移到种植体周疾病的预防和治疗等方面。种植体周疾病除了种植体周黏膜炎和种植体周炎之外，文献中也报道了另一种类型的种植体周疾病即RPI，是由McAllister等[10]在1992年提出，描述为种植体根尖周围组织的感染和炎症反应过程。有研究[11-13]对动物或人类的根管治疗后牙齿进行组织学评估，结果发现根管治疗后牙齿即使在X线片检测中显示正常，这些牙齿根尖组织学结果也经常显示存在持续的炎症或微生物感染。目前的观点[14-15]认为，RPI主要的病因是邻牙不充分的根管治疗或存在持续性根尖周病变。种植术区邻牙慢性根尖周炎的感染扩散可引起RPI的发生，研究[16-18]发现二者病变中的细菌组成在成分上较为接近。由于种植体的RPI和天然牙慢性根尖周炎均是由多种细菌所引起的一类感染性疾病，因此两科室开展联合手术可以有效实现根尖周病损的感染控制，预防种植术区早期感染及RPI的发生，是建立联合手术治疗策略的病因学基础（图2）。

图2 来自邻牙的根尖周感染导致种植位点出现感染风险Fig 2 Periapical infection from adjacent teeth leads to retrograde peri-implantitis

1.2 种植术区邻牙慢性根尖周炎需采取显微根尖手术治疗是开展联合手术的前提条件

目前，文献[19]报道RPI发生率为0.26%，但当邻近天然牙接受过根管治疗，其发生率上升至7.8%～13.6%，当邻近天然牙有根尖周病变，RPI发生率约为25%[3]。由此可见，RPI的发生与邻牙的牙髓感染及其根尖周病变密切相关[14-15]。对于已经发生RPI的种植体，虽然相关文献[15]已给出治疗建议，但种植体相关疾病的治疗结果仍不可预测，因此预防RPI的发生更为重要和优先。邻牙慢性根尖周炎是引起RPI的主要原因，彻底控制邻牙根尖周感染是预防种植术区手术感染和RPI发生的关键。有保留价值的慢性根尖周炎患牙，在邻接区需行种植修复时存在以下治疗方案：对能够建立根管预备通道到达根尖止点且能有效控制根管内感染的患牙，目前推荐首选治疗方案仍然是非手术根管治疗术；对于无法建立完善的根管预备通道、存在根尖外细菌生物膜、根管解剖变异无法预测预后的患牙，推荐首选显微根尖手术。种植术区邻牙慢性根尖周炎需采取显微根尖手术治疗是开展联合手术的前提条件。

1.3 口腔设备和手术器械等的不断升级为创建联合手术新术式提供了物质基础

随着口腔显微治疗设备、口腔手术器械和良好生物相容性口腔材料的不断发展，口腔治疗技术理论的不断完善，极大地推动了两个学科治疗技术的变革，两个领域的外科治疗都向显微和微创方向发展。在种植领域，种植体表面处理技术、骨增量技术以及各类新型骨再生材料等研究的进步[20-22]，使无论分期还是同期种植体植入，种植治疗的成功率均在96%以上[23]。手术显微镜、内镜及超声骨刀等显微器械的引入，使口腔种植外科中微创翻瓣、窝洞预备、显微缝合等成为可能（图3）。

图3 放大设备、超声骨刀等器械在口腔种植和牙体牙髓病中的应用Fig 3 The application of magnifying equipment,ultrasonic instruments in the dental implant and endodontics

牙体牙髓病学领域在过去20年中，由于口腔显微镜、显微手术器械、超声器械及生物相容性材料的广泛应用，极大地改善了根尖手术治疗的成功率[24]，现代显微根尖手术取得的进展稳步累积，借助于手术显微镜在高倍放大的视野下完成翻瓣、根尖切除和探查、超声倒预备和倒充填，其成功率在94%以上[25]。显微根尖治疗不再是拯救天然牙的最后手段，而是根管治疗方案中必不可少的一部分[26-27]。

口腔设备和手术器械等的不断升级为两个学科进行联合手术提供了物质基础。

1.4 数字化技术引导下实现微创精准的外科治疗为联合手术取得良好的治疗效果提供了技术保障

基于口腔数字化设备包括光学扫描仪、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）、计算机辅助设计和计算机辅助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）等的技术进步和外科相关的三维设计软件的不断优化，两个学科均向数字化引导下的外科发展，进一步实现了微创和精准治疗的目标。现代的口腔种植治疗可以进行精准的美学预现、术前规划和虚拟手术。术中通过CAD/CAM导板或动态导航系统使种植治疗结果具有高度可预测性[28-30]。在牙体牙髓病学领域，数字化技术也逐渐被广泛应用，通过术前的数字化手术设计和术中数字化导板/导航引导下的显微根尖手术，从而实现了全过程安全、精准、微创的手术管理[31-33]。

无论口腔种植相关治疗还是牙体牙髓病学领域的显微根尖手术，口内扫描仪、CBCT、3D手术规划软件和CAD/CAM系统已经成为实现手术规划和数字化设计的标准工具，数字化技术已经从根本上改变了两个学科的治疗模式，在简化手术，提高手术安全和效率的同时，大大促进了学科交叉，实现了跨学科治疗中从信息采集、手术规划、数字化模拟到手术精准实现和高质量结果把控的数字化全工作流程（图4、5）[34-37]。

图4 种植同期骨增量临床程序中联合手术策略的数字化设计及实现Fig 4 Digital design and realization of combined surgical strategy in simultaneous bone augmentation during implant placement

2 学科联合手术的适应证

开展口腔种植科与牙体牙髓病科联合手术，对医生、患者以及患牙区都有一定的条件要求，如果联合手术的适应证选择不当，可能达不到联合手术预期的治疗目的和效果。

2.1 医生团队的选择

口腔种植学与牙体牙髓病学两学科间联合手术的开展需要进行团队选择，两个学科的团队对于联合手术需要有共同的认识以及充分的协作精神。首先以满足患者治疗需求为核心，以提升医疗质量为目的，以学科融合创新医疗技术为手段，是联合手术开展的前提条件。其次种植团队不仅要具备种植相关的基本操作技能，而且还需掌握现代口腔种植学的理念和技术；牙体牙髓病团队不仅需具备牙髓根尖周疾病的基本知识和诊治技术，而且还应熟练掌握显微根尖手术以及牙髓根尖周病现代理论技术，保障联合手术实施顺利开展。

2.2 患者的选择

良好的全身健康状况是保证手术安全的必备条件。一般而言，要进行的治疗程序越复杂，对患者的身体条件要求就越高，联合手术与单一的种植相关手术和显微根尖手术相比，手术难度更高，手术时间更长，对于患者身体状况要求更高。因此对伴有全身系统疾病的患者，特别是高龄、患有心血管疾病、血液系统疾病或自我口腔卫生维护较差的患者，应谨慎选择联合手术。对于近半年发生心肌梗死、未控制的糖尿病、长期服用抗凝药、长期服用或近期静脉注射双膦酸盐、曾静脉注射大剂量糖皮质激素，有重度吸烟史的患者应严禁选择联合手术。同时术前必须与患者充分交流沟通并签署书面手术知情同意书。

图5 分阶段骨增量临床程序中联合手术策略的数字化设计及实现Fig 5 Digital design and realization of combined surgical strategy staged bone augmentation

2.3 术式的选择

对于仅需要进行单纯种植治疗的缺牙位点同时邻牙存在慢性根尖周炎，若邻牙能够建立根管治疗通道，根尖周暗影的边缘距设计的种植体位点的距离大于3 mm，推荐邻牙选择非手术根管治疗，追踪观察3～6个月后如病变区缩小，根尖暗影边缘距种植位点大于5 mm，则进行单纯的种植手术；如病变区未缩小甚至扩大，建议选择显微根尖手术，与种植开展联合手术。

对于美学区的种植治疗，目前的观点认为，即使在无骨开窗或骨裂的情况下仍需对唇侧菲薄的骨板进行局部的引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）重建理想的骨轮廓[38-40]，因此美学区种植治疗有超过77%的位点需要进行骨增量来重建塌陷的牙槽骨轮廓[41]。种植手术与骨增量手术虽然有相似的风险因素，但骨增量涉及到更为复杂的植骨材料的重塑和成熟等生物学行为，面临着更大的软硬组织愈合的生物学挑战，因此骨增量流程对于感染的控制要求更为严格[5]。在此种情况下，即使邻牙慢性根尖周病损边缘距种植体位点的距离大于3 mm，仍旧建议显微根尖手术联合种植的骨增量手术同期进行。通过联合邻牙显微根尖手术，不仅可为骨增量术中及术后提供有效的感染控制和预防，根尖手术中获取自体骨移植材料，也为骨增量的外科程序提供了具有良好成骨、骨诱导和骨传导特性的自体骨源[42]。

3 总结

现代口腔诊疗流程遵循患者利益最大化原则，预防疾病发生是日常临床实践中高度优先的事项，以将问题的发生和严重程度降至最低[14]。

本文针对临床中一类特殊而又普遍的临床情况——种植治疗术区合并邻牙慢性根尖周病变的“感染控制和预防”展开探讨，基于现代口腔治疗高效微创的原则，口腔种植-牙体牙髓病团队提出了种植相关治疗同期完成邻牙显微根尖手术的联合治疗策略，并详细探讨了此联合手术治疗策略实现的学科基础及适应证。

目前的观点认为，RPI主要的病因是邻牙存在持续性根尖周病变[14-15]，因此本联合治疗策略也为预防RPI打开了思路。在Daubert等[43]的研究中曾提出，由牙髓病变引发的种植体周疾病或并发症发生的可能性需要两个学科界进行重新认识。虽然传统观点提出的定期监测或分科分阶段治疗是可行的，但牙髓疾病的解决是否总是应该先于种植体手术治疗需要医生进行深思。本文中所提出的新的联合治疗不仅最大限度地减少患者的临床时间和经济投入，而且通过同期去除根尖周感染，确保了口腔治疗的安全性及可预测性，是一种更具成本效益的多学科联合治疗策略。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。