标准化病人规范化培训体系的构建及实践效果

姜 萍，岳利群，李春霞，符景松，钟 文，许伟凤，梁 伟

标准化病人(standardized patients,SP)又称模拟病人、病人演员或病人指导者，指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床症状(含部分体征)的健康人，经过培训后能够准确模拟某种特定疾病特征和病史而接受临床检查的人[1-3]，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况并将评估意见及时反馈给学生。国外研究表明，基于SP的情景模拟教学法使学习者能够身临其境地体验和学习[4]。标准化病人作为病人扮演者，使考试方式更接近于临床实践，为医务人员提供与临床极其相似病例，解决临床医学教学资源不足的问题[5]，提高沟通技巧及能力，对考核对象可做出更加合理的评判。随着医学院校医学生的增多和病人法律意识的不断增强，病人不愿意配合临床教学，使医学生临床教学陷入困境，而临床实践教学是医生培养过程中极为重要的环节[6]。因此，为了让学生从医学院校到临床发展技能水平过度[7-8]，为其提供安全、无威胁的环境，本研究于2019年6月—2019年12月培养了一批标准化病人，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6月，在某三级甲等医院招募标准化病人。具体要求：①全体护理人员；②专科及以上；③心理素质良好，性格外向，善于沟通，有较好的表达能力与角色扮演能力；④服从表演安排，有奉献精神，对临床护理教学有热情；⑤擅长化妆技巧者优先。共招募标准化病人20人，其中男2人，女18人，中途男性退出，最终18名女性参与。

1.2 方法

1.2.1 制订标准化病人培训方案 标准化病人的培训过程分为基础培训、能力培训、整合训练、模拟实践和考核5个阶段，直到能胜任一个案例的演出，大约需要12.5 h。详见表1。

表1 标准化病人培训及考核安排

1.2.1.1 第一阶段基础培训 可将所有接受培训者(简称受训者)集中起来进行授课。①工作性质和要求：需要向准标准化病人介绍其工作性质，包括今后要参与的各项教学活动和工作时间，讲解培训和工作期间要求，包括保密原则、严格守时等。②医学基础知识：包括护理问诊结构、基础护理操作技术等。可通过标准问诊录像，介绍规范问诊应包括的框架内容以及问诊技巧。③表演基本技巧：告知标准化病人表演的目的是真实反映临床案例，并非戏剧或者电影的表演含义。

1.2.1.2 第二阶段能力培训 完成第一阶段的基础培训后1周再进行。①培训内容包括带领受训者通过先个人、后小组的形式，分析和讨论案例角色、快速记忆病历摘要中的关键词、反复训练并固化表演技巧。②培训师会和标准化病人一起来分析理解案例，在讲解的过程中发现案例的关键词，培训师可反复采用提问—回答的方法来帮助受训者们在短期内快速记忆案例的关键词。在提问—回答环节，培训师可根据案例中信息呈递(剧情发展)的顺序，先采用正序提问，再采用倒序和乱序提问，多次重复，巩固受训者的短期记忆。考虑到短时记忆留存时间很短，培训师还需要指导受训者，结合记忆卡片法等方法来强化长期记忆。③培训师还需要教会接受培训者如何观察教学考核对象及向其提供有效的反馈，并对教学考核对象的言行进行准确的评价。④标准化病人的反馈：要求标准化病人反馈给教学对象的内容主要是从病人的角度，结合就诊过程中的具体体验，强调细节和个人感受，不应泛泛而谈。也可依据学生在问诊、查体中的表现，借助反馈表或量化评分表对其进行反馈，包括内容与顺序、言语表达、手法轻重、人文关怀、仪表礼仪等。

1.2.1.3 第三阶段整合训练 经过基础培训和能力培训后可进入整合训练，这一阶段分组进行。①受训者需要结合所提供的案例，将快速记忆关键词、表情肢体语言固化、反馈、评价等多种能力整合在一起，在培训师指导下在多名学生配合下，每名受训者反复多次进行基于完整案例的呈现演练。②在挑选学生时建议选择不同水平的人选，方能代表整个学生群体。与此同时，扮演同一角色的多名受训者之间也需要进行交叉试演，以确保多人再现的一致性。③可安排现场体验，强化标准化病人对疾病和病人的感性认识，有助于提升表演的真实感。

1.2.1.4 第四阶段模拟实践 第四阶段分组进行。这一阶段类似于“模拟考试”或是“彩排”，是为受训者参加培训结束后的准入考核做好充分准备。可挑选合适的人员来扮演“考生”的角色，与受训者进行配合表演，并针对其可能表演出的不足之处，例如紧张情绪导致的记忆错误、主动提供信息等情况，再次强化辅导和训练。

1.2.1.5 第五阶段考核 从理论、技能考核两方面进行分站点考核。

1.2.2 观察指标 ①观察标准化病人培训前后理论及技能考核情况。②观察标准化病人工作业绩情况及考核人员的满意度。采取自制量表进行评价，该量表由12个条目组成，每个条目由满意、较满意、一般、不满意4个等级组成。该量表经信度测试，Cronbach′s α系数为0.883。共发放问卷70份，回收有效问卷70份，有效回收率为100%。③标准化病人自我评价，制定自行评价表，内容包括沟通交流能力、团队合作能力、健康教育能力、分析问题及解决问题能力，采用三级评分法进行评定，分别是赞成、不确定、不赞成3个方面，通过预调查，该量表经信度测试，Cronbach′s α系数为0.913。共发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 标准化病人培训后理论及技能考核情况比较(见表2)

表2 标准化病人培训前后理论及技能考核情况比较 单位：分

2.2 考生对使用标准化病人的满意度 标准化病人参加各种考核及竞赛30场，共70人次。考生对使用标准化病人进行考核的模式满意度达70%以上，认为非常接近临床。详见表3。

表3 考生对使用标准化病人进行考核的满意度(n=70) 单位：人次(%)

2.3 标准化病人自我评价 通过调查和访谈，大部分标准化病人认为可提高其沟通交流能力(占72.22%)、团队合作能力(占83.33%)、健康教育能力(占88.89%)、分析问题解决问题能力(占94.44%)，详见表4。

表4 标准化病人自我评价情况(n=18) 单位：人(%)

3 讨论

3.1 标准化病人规范化培训能提升自身的理论知识和扮演技能 本研究结果显示，规范的标准化病人培训后，其理论及技能成绩明显提升，培训前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。因通过对标准化病人进行理论知识、角色扮演、反馈能力的培训，引发其对病人护理问题的思考，并用所学知识解决问题，从而实现理论与实践相结合，进而起到巩固理论知识、提高理论知识成绩的作用[9]。

3.2 标准化病人参与考核可提升考生的满意度 本研究结果显示，考生对使用标准化病人进行考核的模式满意度达70%以上，因为标准化病人参与考核提高了考生的沟通技巧及其在更广泛的临床背景下与病人互动的能力，并提高了方法学的严谨性[10]。通过标准化病人模拟临床情景参与考评工作，使考生身临其境，更有代入感，避免了传统教学中实践和理论分离的现象，有助于考生更好地掌握沟通技巧。多项研究证实这是一种可行、有效的医患沟通技能培训方式[11-12]；且使用标准化病人考核能提高考生的沟通技巧，同时能提高他们的技能和临床判断能力，也增强了他们的自信心，理解了沟通和团队合作的重要性等[10，13-14]。通过标准化病人参与考核能够对学生进行评估与反馈[15]，达到了相互学习的作用；普遍认为标准化病人应用于教学或考核可以明显提高医患沟通能力和人文素养水平[16]。

3.3 标准化病人规范化培训及实践可提升其沟通交流能力、团队合作能力、健康教育能力、分析问题和解决问题能力 情境认知理论提出，知识只有在它们产生及应用的情境中才能产生意义，学习知识最好的方法就是在情境中进行，扮演标准化病人是通过准确模拟病人临床症状、心理状态，营造逼真的临床场景，使他们的模仿能力提升[17]。研究显示，使用模拟进行训练可以明显提高学习效果，本研究也证实了这一点[18]。本研究结果显示，标准化病人通过规范培训及实践后自我评价好。第一，通过系统的培训提高了自己的沟通交流能力、团队合作能力、健康教育能力、分析问题和解决问题能力；第二，通过角色扮演培养了共情能力，使自己在临床工作中能多体谅病人，掌握医患沟通技巧，能与病人建立和谐医患关系，提高病人的满意度。第三，通过反复扮演标准化病人进行各项技能考核或竞赛，能从考生考核中的不足吸取教训，同时通过对考生进行反馈，能从不同的角度获取客观性评价，促进反思和决策，锻炼应变能力和临床思维，提升了自己分析问题和解决问题能力[3，19]。

3.4 不足 标准化病人的应用是现代医学教育及教学成果评估的必然趋势，在临床模拟教学中发挥重要的作用，实现了从理论学习到临床实践的过渡，但标准化病人在招募、培训、考核、应用和管理中需要耗费较大的人力、物力。

总之，标准化病人是医学教育中非常重要的环节，其培训的质量直接关系到教学质量。因此，本研究从标准化病人的选拔、培训，考生对标准化病人的评价及标准化病人对考生评价等结果来观察培训的效果，使其表演更为贴近于实际，更接近标准化，培训效果明显。