急诊疼痛评估工具的研究进展

2022-12-29李艾华

全科护理 2022年27期

李艾华，周红，耿敬

疼痛是一种复杂的主观体验，与疾病的发生、发展及转归有着密切的联系，被列为第五生命体征[1]。疼痛是急诊科病人就诊的常见原因及伴随症状，约60%的病人因为疼痛急诊就医[2-3]。国际疼痛学会提出免除疼痛是病人的基本权利，是医务人员的基本义务和神圣职责[4]。由于急诊病人病程急、病因复杂、病情变化快，急诊医护人员往往优先治疗原发疾病，忽略了病人的疼痛体征。目前，国内46.5%的急诊医护人员未运用疼痛评估工具对病人进行疼痛评估[5]，仅有6.9%的急诊护士使用疼痛评估工具对每个急诊病人开展疼痛评估[6]。急诊科使用疼痛评估工具进行疼痛评估并不普遍，急诊疼痛评估全面不足，这常使急诊病人处于疼痛的应激环境中，既带来了极大的身体精神痛苦，又对其功能状态、病情发展、预后及护理满意度产生深远的负面影响[7]。现对急诊疼痛评估工具进行综述，以期为提高急诊疼痛评估提供科学依据,指导临床实践。

1 自我报告型疼痛评估工具

该类工具是医护人员通过会谈、日记、问卷调查等形式收集病人反映的疼痛信息以评估疼痛。疼痛是主观感受，疼痛评估仍然要遵循病人自我报告的金标准，对有交流能力的病人，医护人员应在尊重病人疼痛主诉的情况下进一步评估病人主体感受的疼痛[8]。

1.1 自我报告型单维量表单维量表从单一维度评估疼痛，多侧重于测量疼痛强度以评估疼痛的剧烈程度，主要有视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、数字评定量表(Number Rating Scale,NRS)、语言评定量表、面部表情疼痛量表、颜色模拟评估法、长海痛尺、五指法等。国内外急诊部门最常用VAS、NRS、面部表情疼痛量表-修订版(Faces Pain Scale-Revised,FPS-R)评估急诊疼痛[9]。

工具的介绍及应用：VAS是一条水平或垂直的10 cm长的直线，不做任何划分，仅在直线的两端分别注明“不痛”和“剧痛”，病人根据自己感受的疼痛程度在直线上做标记。NRS是在VAS的基础上发展而来，由0～10共11个数字组成，分别代表不同程度的疼痛，病人指向的数值即反映疼痛的强度，评分越高疼痛越剧烈。FPS-R由6个不同的面部表情脸谱图(快乐至哭泣)组成，每个脸谱图均附有相应的分值以量化疼痛强度，病人根据其疼痛程度指向相应的脸谱图。大量研究证明，这3种量表均有较好的信效度及关联性，均能有效评估病人的疼痛程度[10]。NRS和VAS非常适合评估成人急性疼痛，二者关联性高，相关系数是0.86～0.95[11-12]，可以互换使用，受文化差异影响，我国疼痛专家推荐首选VAS，国外则以NRS为疼痛评估的金标准[13]。但在急诊科的实际应用中，NRS较VAS更具优势，VAS操作时需要病人理解，用感知觉和运动能力绘制标记线，受文化程度、感知觉、运动功能等多重因素影响[14]；而NRS分类清晰直观，不受文化程度影响，且准确度高、操作更简便，更受病人和医护人员的喜欢[15]，国内约90%的急诊医护人员使用NRS评估病人的疼痛程度[16]。FPS-R直观易理解，不需要阅读或写作能力，是评估儿童和认知障碍老年病人疼痛强度的最佳方式[17-18]，国内约20%的急诊医护人员通过面部表情判断病人的疼痛程度[16]。

单维工具虽简便灵活、快速易操作，但主观性强，只测量了疼痛强度单个维度，相对于复杂的疼痛体验，尤其是病因不明、病情复杂的急诊疼痛，不能全面捕捉疼痛，甚至在预测病情变化和指导疼痛干预上出现了一些负面的结果。Schiavenato等[19]提出通过单维疼痛评估工具测量的疼痛强度可能无法真实反映疼痛体验，有的病人会夸大疼痛强度以获得医护人员的关注并要求尽早采取干预措施；有的病人会缩小疼痛强度以避免治疗的副作用。王云霞等[20]研究急诊护士使用NRS评估急诊疼痛病人的疼痛强度与病人自我评估的差异性比较，结果显示：护士评分明显低于病人自评评分。Pasero等[21]提出依据测量疼痛强度的疼痛评估在指导疼痛药物治疗上已出现阿片类药物滥用危机。因此，单维工具评估疼痛时存在一定的片面性和局限性，急诊医护人员应根据病人疼痛病情和实际情况合理灵活选用，对诊断已明确的单纯性疼痛疾病或仅需测量病人疼痛强度时，可用单维量表快速评估；但对诊断不明、病因复杂的疼痛疾病或需评估疼痛对病人生理、心理、社会等多方面的影响时需联合其他评估工具进行全面评估。

1.2 自我报告型多维量表多维量表是从两个及以上的维度通过言语、生理、行为等多个指标多层面评估疼痛，评估的内容更全面，更能真实反映疼痛对人的整体多方面的影响,主要有McGill疼痛问卷、简明疼痛量表、CAPA(Clinically Aligned Pain Assessment)等，临床中多用于慢性疼痛或特异性疼痛(如癌性疼痛)的评估，应用于急诊疼痛评估的报道少。CAPA是一种创新型多维工具，国外多项研究显示该工具在评估急性疼痛的全面性、有效性及病人满意度等方面均表现出良好的应用前景，是NRS的可替代方案，为急诊疼痛评估工具的选择提供了一种方向。

工具的介绍及应用：CAPA是2012年美国犹他大学开发并试用的一种疼痛评估工具，从舒适度、疼痛变化、疼痛控制、功能和睡眠5个维度评估疼痛对病人的影响，操作时医护人员分别从每个维度的主题引出问题，与病人展开对话，全程没有固定的对话脚本，在自然的沟通过程中收集疼痛信息，医护人员不提供选项和答案，病人也不用评价对话内容，答案在对话中浮现，然后医护人员对收集的信息进行编码和记录[22]。Topham等[23]在医院试点项目中(包括急诊部门)研究CAPA与NRS评估成人疼痛的差异性，结果显示护士和病人都强烈偏爱CAPA，护士偏爱CAPA与NRS比可达3∶1，病人满意度从18%上升到95%，CAPA是NRS的可替代方案。Julia等[24]在急症照护医院进一步定性研究CAPA与NRS的差异，结果显示在收集疼痛信息、评估疼痛的有效性和满意度上，CAPA都优于NRS，主要的差异体现在评估时间上，CAPA评估时间平均约5 min，NRS不足1 min，CAPA总体而言不耗时，但增进了护患沟通，体现了人本意识，医护人员能更好地全面评估病人疼痛并制定正确的干预措施，推荐CAPA用于急诊病人的急慢性疼痛体验的支持性评估。McDaniel等[25]研究中报道了CAPA的评定者间信度为89.5%，内容效度88.3%，未报道其他信效度情况。该工具缺乏一套评分标准即如何将病人的答案转换为数字，进而无法客观检验其稳定性、内在一致性和精确度。且CAPA是通过开放式沟通收集疼痛信息，语言、文化等因素以及如何培训医护人员规范使用都需进一步研究。

疼痛是一种生物-心理-社会的复杂体验，医护人员在面对病人的自我疼痛报告时应充分考虑影响人的生物、心理、社会、精神、文化等因素，以人为本、多方位、全面评估疼痛[26]。多维量表能从多个方面捕捉复杂的疼痛体验，有利于全面评估疼痛，指导疼痛干预，但操作费时，理解度高，急诊科应用报道少，需要急诊医护人员不断探索多维量表与我国急诊模式的契合方式，积极开展多维量表在急诊科的应用实践。

2 观察型疼痛评估工具

该类工具是医护人员通过观察一系列由疼痛所引发的行为或生理指征的改变评估疼痛，能较客观地推断病人的主观疼痛感受，适用于不能自我报告疼痛的病人。目前，该类工具多应用于重症监护室(ICU)、儿科、新生儿等科室，急诊科的应用报道少，但对急诊疼痛病人中的特殊群体具有一定的借鉴意义。

2.1 危重症病人疼痛评估工具危重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)从面部表情、动作、肌张力、机械通气顺应性(插管)/发声(非插管)等4个方面评估疼痛，每个条目0～2分，总分为0～8分，其中0～2分为无或轻度疼痛，3～5分为中度疼痛，6～8分为严重疼痛。研究显示CPOT具有良好的信效度[27]，陈杰等[28]研究中文版CPOT应用于成人非气管插管病人，Cronbach′s α系数为0.90,评定者间信度为0.86～0.99,中文版CPOT评分与NRS的Pearson相关系数为0.96，适用于中国文化背景下的非气管插管病人的疼痛评估。陶然[29]研究中文版CPOT应用于成人机械通气病人，Cronbach′s α系数为0.84，重测信度为0.90，评定者间信度为0.86，内容效度为1，可用于无主诉能力机械通气病人的疼痛评估。王宏琴等[30]研究中文版CPOT应用于机械通气患儿(≤8岁，新生儿除外)，结果显示能有效评估8岁及以下年龄的气管插管带管及拔管状态下危重患儿的疼痛程度。因此，中文版CPOT对成人及儿童危重症病人的疼痛评估均有很高的应用价值，已在ICU广泛使用。目前，CPOT被美国疼痛管理学会、重症学会以及中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南推荐应用于危重症病人的疼痛评估[31]。

2.2 儿童疼痛评估工具儿童疼痛行为量表(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability,FLACC)从面部表情、腿部活动、躯体活动度、哭闹程度、可安慰度5个方面评估儿童疼痛，每个条目0～2分，总分0～10分，其中0～3分为无或轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。研究显示FLACC量表评估0～18岁或有智力障碍儿童的疼痛均有良好的信效度[32]。Crellin等[33]研究FLACC量表、改良行为疼痛量表和观察者视觉模拟量表对急诊科100名经历疼痛的婴幼儿进行疼痛评估，结果显示FLACC评分的敏感性(94.9%)和特异性(72.5%)最高，适用于急诊科婴幼儿的疼痛评估。

2.3 认知障碍老年病人疼痛评估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia Scale，PAINAD) PAINAD从面部表情、负面的声音表达、身体语言、呼吸、可安抚程度等5个方面评估晚期老年痴呆病人的疼痛，每个条目0～2分，总分0～10分，分值越大，疼痛越剧烈。Fry等[34]将该量表用于急诊科有认知障碍老年病人的疼痛评估，Cronbach′s α系数为0.80，表现出良好的可靠性，且评估时间不足5 min，是急诊科认知障碍老年病人疼痛评估的有效工具。

3 生物医学测量评估工具

该类工具是医护人员使用仪器设备和先进的技术手段测量病人的生理指标和实验室指标以客观推断病人主观感知的疼痛，适用于不能自我报告疼痛的病人。疼痛可以影响机体的自主神经系统从而引发一系列自主调节活动的生理反应，如心率增快、血压升高、呼吸加快、肌肉紧张甚至休克等，已被证实能反映疼痛存在的生理参数包括呼吸频率、血压、心率、心率变异性、皮肤电活动和肌肉电活动，且多个参数组合可以区分不同程度的疼痛水平[35-36]。

3.1 基于信息技术的电子疼痛评估工具随着信息技术和移动智能终端的发展与普及，物联网、云计算等新一代信息技术不断应用于医疗领域[37]，越来越多的研究者使用移动智能设备和计算机应用程序，利用传感和信息处理技术，实现实时捕捉、收集和分析疼痛的生理指标信号客观评估疼痛，以提高疼痛评估的准确性和可靠性[38]。智能手机、平板电脑等无线移动设备可以轻松实现实时收集和分析疼痛数据，是临床中常用的电子疼痛评估工具[39]。智能眼镜、智能手表、智能手环等可穿戴设备因设计精致小巧、携带轻便、处理高效等特点成为研究者用于疼痛评估的另一个热点工具[40]。Johnson等[41]使用可穿戴设备(微软Band 2)测量并收集27例急诊疼痛成年病人的疼痛生理数据，通过移动健康应用程序预测疼痛评分，标准误差为1.43，观测值和预测值之间的相关性为0.71，证实了可穿戴设备联合移动健康应用程序评估急性疼痛的可行性和有效性。基于信息技术研发适用于临床的电子疼痛评估工具已成为一个趋势，这为急诊科实现快捷高效的疼痛评估具有划时代的意义，但还需克服一系列如技术、资金、管理等难题。另外，采集病人的医疗信息安全和隐私也是不容忽视的问题。

3.2 改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS) MEWS是根据心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识5项生理指标进行评分，每项0～3分，总分15分。MEWS对急诊病人的病情评估、危重症的早期识别和预测不良事件的发生有很大优势的指导作用[42]。因操作简单，便于观察，且适合我国急诊工作模式，医学界普遍认可其在急诊科的应用价值[43]。方婷婷等[44]研究MEWS在急诊胸痛病人中的应用，结果显示MEWS对急诊胸痛病人尤其是高风险者(如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等)的疼痛识别灵敏度和特异度低。有学者将MEWS进行改良校正，潘璐意等[45]在MEWS基础上用SpO2替换呼吸频率指标,并结合心电图、休克指数构建了校正MEWS评分系统,当评分>9分时能预警急诊护士及早关注疼痛并有效识别胸痛高危病人，指导第一时间采取干预措施。也有学者将MEWS与疼痛评估工具联合使用，郑艳等[46]将MEWS与VAS联合应用于急诊留观急性疼痛病人中，结果显示MEWS结合VAS有利于急诊护士对急诊留观急性疼痛病人进行疼痛评估及病情判断，提高了危重症的早期识别率，大大降低了医疗风险。王蕾等[47]将MEWS与NRS联合应用于急诊分级分诊中，MEWS联合NRS评估急诊疼痛病人时，既能评估病人的疼痛程度，尤其是NRS>7分时，增加了急诊护士对病人疼痛和病情的关注度，体现了人文关怀的医疗理念，提高了护理满意度；又能识别病情的严重程度，指导正确的分级分诊，提高了分诊正确率。

3.3 英国国家早期预警评分 2012年英国皇家医师学会制定了统一的国家早期预警评分标准(National Early Warning Score,NEWS)，在MEWS的基础上加入了血氧饱和度和吸氧情况，并改良了不同参数的赋值，在英国及英联邦国家广泛应用且得到大多数急诊部门的认可[48]。多个研究显示NEWS预测效能优于MEWS，更适合急诊科快速评估急诊病人的病情和预后，且NEWS的敏感性和特异性比MEWS高[49-50]。刘芳艳等[51]研究显示急性心肌梗死老年病人在NEWS<7分的低危情况下仍出现死亡的情况，显示出NEWS同MEWS一样的局限性，即对高风险急性疼痛病人的疼痛辨识度不高，因此需将NEWS进行改良或联合疼痛评估工具对高风险急性疼痛病人进行疼痛评估，其应用效果需开展临床实践进行检验。