2例体外膜肺氧合辅助下心肺移植病人围术期护理

郑 晨，余文静，谈 维，吕锡蓉

自1968年世界首例心肺移植(heart and lung transplant,HLT)实施以来，HLT经历了曲折的发展，目前HLT已成为治疗终末期心肺疾病的有效方法[1]。

尤其是对心肺功能衰竭且预期生存时间小于2年的病人，心肺联合移植手术是首选治疗方案。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以体外循环系统为基本设备的辅助治疗手段[2]，是体外循环技术范围的扩大和延伸。ECMO是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内，主要用于心脏功能衰竭和呼吸功能衰竭的短期支持，使心脏和肺脏得到充分休息，有效地改善全身循环灌注和低氧血症。ECMO支持下的远程转运是重症转运技术的高级形态，针对常规技术条件下无法转运的心肺功能衰竭重症病人，ECMO转运技术可保障转运途中生命体征稳定，使病人能够获得宝贵的救治机会[3-5]。目前，ECMO技术已成为终末期心肺衰竭病人床边生命支持的重要手段，可有效延长终末期心肺衰竭病人的生命，为其等待HLT手术争取时间。2019年7月、2020年12月，我院成功实施2例ECMO辅助支持下HLT手术，现将围术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 病人Ⅰ，男，35岁，因“胸闷气短4月余，加重3月余”入院，入院时指端、口唇等呈发绀状，杵状指，吸氧后指尖氧饱和度为73%～80%,颈静脉怒张，心前区可闻及4～6级收缩期杂音，入院检查显示窦性心动过速、先天性心脏病、巨大室间隔缺损、肺动脉高压。入院诊断：先天性心脏病伴Ebstein′s畸形，又称三尖瓣下移畸形，全心衰竭，心功能Ⅳ级。入院第35天行动脉-静脉ECMO植入术，维持心肺功能。入院第41天ECMO辅助第6天行心肺联合移植术,术后第3天撤除ECMO并在移植监护室继续治疗。

病人Ⅱ，男，41岁，因“活动性哮喘4年余，加重9个月”入院，入院检查示：肺动脉收缩压68mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺动脉瓣区可闻及收缩期3～6级杂音，肺功能弥散量40%。入院诊断：特发性肺动脉高压，心功能Ⅲ级。入院第39天，行动脉-静脉ECMO植入术。入院第52天，ECMO辅助第13天行HLT手术，术后第9天撤除ECMO并在移植监护室继续治疗。

1.2 手术方法 建立体外循环后夹闭ECMO管道。沿主动脉根部、肺动脉根部及房室沟切除病心，修剪左房剩余组织，保留左房后壁及部分心包。打开纵隔胸膜，使用超声刀沿下肺韧带向上游离出左主支气管，于隆突上2个气管环处离断气管，移除病人心、肺，仔细检查并止血。同法切除右肺。修剪气管和主动脉至适宜长度,去掉多余组织[6]。修剪供体心肺并标注吻合方向，4-0 pds缝线连续吻合气管、3-0 Prolene缝线缝合气管膜部。修剪主动脉断端，4-0 Prolene缝线连续吻合主动脉，完毕即可开放主动脉。5-0 Prolene缝线连续吻合下腔静脉，6-0 Prolene缝线连续吻合上腔静脉，心脏复温后，逐渐撤离体外循环。直视下检查各吻合口无漏血，纤维支气管镜下再次检查气管吻合口无漏血后，中和肝素，止血。综合考虑2例病人病情较重，手术创伤过大，决定继续使用ECMO，以减轻机体循环负担。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 人员准备

2.1.1.1 护理小组 ①成员组成与条件：负责人1人，由手术楼层护士长担任；成员4人，包括器械护士2人，巡回护士2人。器械护士要求5年以上工作经历，近2年参与配合移植手术超过100台；巡回护士要求10年以上工作经历，近2年参与移植手术超过100台。②小组成员培训：组织术前病例讨论，熟悉病人的病情，对手术过程，护理要点进行讨论、分析，制定护理评价计划表[7]。根据评价表评估术中术后护理问题，包括受者一般情况、供体器官情况、术中情况、病人手术室-重症监护室(ICU)转运流程，责任护士和手术室护士培训交接程序、护理评估内容以及表格填写。③小组工作流程：病人手术日期确定后由病人所在ICU责任医生通知手术护士,在术前访视环节前面评估病人情况，确定护理问题，将病人情况通报小组成员,就议题展开讨论,制订手术护理计划。④小组工作标准：要求访视评估真实客观、交接程序规范、内容完整准确、讨论及时,专人负责,有记录。负责人追踪调查满意度,要求满意度在98%以上。

2.1.1.2 ECMO转运小组 为保证病人转运途中安全及应对突发事件，成立了ECMO转运小组。成员构成和分工：灌注师3人，2人站于床尾，负责病人下肢的固定，转运途中ECMO仪器及各参数变化，保证ECMO血流量；1人负责ECMO管道的固定与保护，避免出现管道打折受压等情况；临床医生2人，站于病人两侧，固定病人腰部和臀部，主要负责转运途中病情变化的应对；麻醉医生1人，站于病人头侧，主要负责人工气管的通气及麻醉抢救药的泵入情况；手术室护士1人，与ICU护士病情交接和护理讨论，站于输液一侧，保证管道通畅，严密观察病人生命体征，配合医生用药及病人情况的交接班[8]。

2.1.2 物品准备 HLT涉及环节较多，手术物品准备涉及供体获取、供体器官修整、移植于受体3部分。①供心、供肺获取物品：胸骨锯、胸撑、吸引器、无损伤剪、无损伤镊、一次性无菌治疗巾、无菌器官袋、无菌生理盐水冰泥、HLT专用冰桶、器官移植转运箱，另备不同型号的残端闭合器和直线切缝器数把。药品类包括：肝素、冷停搏液、冷心肌保护液。②修心肺器械及物品：精细针持、动脉镊、血管剪、导管钳、5-0 Prolene缝线、冰水冰屑、无菌器官袋。③HLT手术器械及物品：开胸器械和显微器械。开胸器械包括肺叶钳、阻肺钳、拉拢器、大胸撑2个；显微器械包括精细剪、镊，用于病人吻合口的精细修剪。须备适合深部操作的加长针持，加长动脉镊，各型号导管钳，无损伤沙氏钳等，用于术中血管的阻断。另须准备足量无菌冰水，循环开放前保证供体处于低温环境。

2.1.3 供体准备 心肺冷缺血时间通常不超过4～6 h，良好的心肺保护是HLT手术成功的基本条件，低温晶体液灌注法最常用[9]。供体器官的转运以低温晶体灌注保护液和冷保存为基础。准备开胸器械和适量冰盐水，判断供体心肺无异常后自主动脉根部注入心肌保护液，肺动脉注入肺保护液，冰盐水持续冲洗心脏表面和肺表面降温，以保护心肺。离断气管及血管组织，将供体心肺装入3层无菌袋，最内层为0 ℃组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液(HTK液)，第2层袋内装有冰屑，最外层为冰块，密闭封存后放于器官转运箱内，保证器官的低温保存，缩短运送时间，提高移植手术成功率。该2例病人接受的心肺冷缺血时间分别为250 min和305 min。

2.1.4 病人及家属心理护理 HLT是治疗终末期心肺衰竭的重要方法，病人及家属对HLT手术抱有很大的期望，同时存在较大的心理压力。终末期心肺衰竭病人通常呼吸困难症状重，心理负担重，情绪低落，甚至可能出现抑郁并绝望。移植组巡回护士术前1 d访视，向病人及家属核实信息，对病人及家属的心理状态进行评估，介绍国内外HLT存活的现状、积极耐心答疑解惑缓解病人及家属紧张等不良情绪，取得病人及家属配合理解。针对手术病人实施心理护理干预，不仅可以有效缓解其焦虑等不良情绪，改善心理状况，还能减轻病人疼痛，有利于提高护理满意度[10]。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士配合 根据术前制订的手术计划，备齐手术用物后提前30 min洗手上台，严格执行清点制度和无菌操作，台上备无菌水温计，密切关注器官保存液温度，及时添加冰屑。准备缝线，主动配合手术操作，手术开始逐渐降温，当鼻咽温度降至31～32 ℃时可进行阻断，切除受体心肺后移植供体心肺时，冰屑保护心肌；主动脉吻合后开始慢慢升温，根据心脏复跳情况，将鼻咽温度升至36.8～37.0 ℃；根据术中升降温的时间节点，适时准备冰、温盐水保护脏器。由于心脏外科手术需要在体外循环下实施，手术时间越短，对病人术后恢复越有益。移植手术术中使用的物品较多，需要根据不同部位、血管大小采用不同的缝针，缝线的材质、型号、种类繁多，缝针规格也各不相同，因此器械护士不但要熟练配合医生完成术中操作，还要多次核对手术所用器械、纱布、纱垫、缝针等的数量，这就对心胸外科专科器械护士提出了更高的要求[11]。

2.2.2 巡回护士的术中护理和整体调控

2.2.2.1 实时追踪供体路线 缩短供体器官冷缺血时间对提高移植手术成功率至关重要。因此，供体器官获取、保护和转运等每个环节必须做到系统规划、争分夺秒及准确无误[12]。实时关注供体的转运位置，及时与供体获取人员联系，在供体到达手术室前做好受体病人的手术准备工作。并提前准备供心、供肺修剪器械，缩短中间环节所耗费的时间，各环节无缝连接。

2.2.2.2 心肺用药管理 ①保护胃黏膜：病人麻醉前使用100 mL生理盐水加入奥美拉唑40 mg静脉输注保护胃黏膜；②预防感染：术前30 min及术中每隔4 h经中心静脉通道推注生理盐水20 mL+舒普深2 g预防感染；③抗排斥治疗：切皮前体外循环预充中加入500 mg甲强龙，术中40 mL生理盐水+20 mg舒莱泵入(约160 mL/h)；主动脉开放前40 mL生理盐水+500 mg甲强龙泵入，以120 mL/h的速度在供心入心腔后开始用药。④肝素化：因病人处于ECMO支持状态，须配合体外循环师计量给予全身肝素化，以及适量鱼精蛋白中和。⑤心肌损伤的预防：为了减轻心肺缺血再灌注损伤,保护心肌，麻醉后手术开始前和停止体外循环后分别推注精氨酸5 g。 手术中开放腔静脉后观察肺动脉压力情况,用前列腺素E1(凯时)60 U加入生理盐水20 mL经肺动脉泵入以降低肺动脉压力[13]。

2.2.2.3 维持出入量的平衡 术中维持液体出入和电解质平衡，对术后的快速康复尤为重要。尤其是停止体外循环后准确记录出入量是关键,移植后早期容易即刻出现肺水肿。在体外循环过程的前中后 3个不同阶段应仔细观察尿色、尿量、pH 值并记录,准确统计术中出入量。手术中严格控制晶体入量,体外循环机器预充液和输入静脉的液体以胶体为主。2例病人主要采用红细胞血液、血浆、白蛋白和代血浆胶体(勃脉力),并在输血时加上白细胞过滤器。

2.2.2.4 感染的预防 器官移植手术对无菌要求高，安排在百级层流手术间。严格管理室内人员数量，减少人员流动。术前0.5～2.0 h内给抗生素预防感染。手术时间>3 h或失血量>1 500 mL，术中给予第2剂[14]。2例病人术前均给予生理盐水20 mL+舒普深2 g预防感染，因手术时长超过3 h，故术中追加1次抗生素。供心、供肺修剪完成后用大量冰生理盐水冲洗。

2.3 ECMO专项护理

2.3.1 转运途中的监测 2例病人ECMO均使用右股动静脉转流，为避免穿刺处牵拉及车速变化不稳定，使用缝线妥善固定管道，皮肤贴膜贴紧管道，2 min检查1次管道的固定情况和外露刻度，防止管道脱落。

2.3.2 术中ECMO管道的护理 术前用1%活力碘消毒ECMO插管的外露端，手术铺巾暴露手术野的同时，准确暴露ECMO插管部位，使用无菌治疗巾覆盖，保证插管位置的相对无菌，避免术中因手术操作误拔插管。

2.3.3 ECMO管道的更换 术中更换ECMO插管转流时管道钳夹闭原ECMO插管端，分流端连接术中插管，保证连接时台面的清洁整齐，避免利器划破管道壁或异物残留。若连接管管道过长，须缝扎或钳夹固定于手术单，妥善安置。

2.3.4 ECMO的交接与记录 将病人情况详细交于ICU护士，双人核对床旁交接，重点交班各管道通路、术中术后用药、切口皮肤和ECMO插管皮肤的护理，让接收科室尽快掌握病情及用药等。

3 小结

供体器官短缺是制约器官移植发展的瓶颈。许多心肺功能衰竭病人等待供体前，需依靠生命支持技术来桥接过渡。HLT手术技术难度大，依靠生命支持下的HLT手术更稀少，本中心成功实施两例ECMO辅助下HLT手术，效果满意。针对此类病人和手术，详细、周密的术前讨论和准备，流畅的术中配合、精确的用药管理及ECMO护理，感染的预防以及出入量平衡的管理，是围术期护理的重点[15]。专业、安全、高效的护理配合也是手术成功的保障之一，建立危重症病人多器官移植规范、精细化护理流程还需更多经验总结。