肠道功能训练与排便训练预防脑出血术后病人便秘的效果及其对肠道菌群水平的影响

王真真，邵艳敏，莫丹静

脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)病因很多，其中最常见的病因是高血压，高血压脑出血指由非外伤性脑血管破裂导致的脑实质内血液淤积，好发于中老年人，死亡率与致残率很高[1-2]。临床上有保守治疗与手术治疗两种治疗方法。当出血量超过30 mL时，尽早进行手术治疗可使病死率降低[3]。病人术后需卧床静养，不能运动，由于运动减少导致肠蠕动减慢，易发生便秘，便秘不仅增加病人的身体不适和心理负担，且用力排便还会有颅内压升高的风险，这对脑出血术后病人十分危险[4]。临床上针对脑出血术后便秘病人常用的干预方法是腹部按摩与给予病人缓泻剂，腹部按摩在一定程度上改善病人肠蠕动，但是对中度、重度便秘者效果一般，缓泻剂则治标不治本。便秘是由于肠蠕动减慢导致的，临床研究显示按摩病人腹部穴位、腹部收缩与放松训练可刺激肠道蠕动[5]。基于此，本研究将探讨肠道功能训练与排便训练应用于脑出血术后卧床病人，对其便秘改善效果和对肠道菌群水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2020年12月我科收治的97例脑出血术后病人作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组48例、观察组49例。对照组：男28，女20例；年龄51～67(59.01±5.21)岁；丘脑出血18例，基底节出血15例，小脑出血15例。观察组：男28，女21例；年龄50～68(59.03±5.41)岁；丘脑出血19例，基底节出血14例，小脑出血16例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合脑出血手术指征[6]；②病人术后生命体征平稳，意识清醒；③年龄50～70岁。排除标准：①有精神障碍、依从性差者；②有胃肠癌者或其他胃肠功能疾病者；③由药物引发的便秘病人及习惯性便秘者;④近1个月内无抗生素等对肠道菌群有影响的药物服用史者。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 两组病人均给予脑出血术后药物治疗，指导病人合理膳食，确保每日充足的饮水与食物纤维。向病人讲解术后便秘的原因及注意事项。对病人进行心理疏导，避免病人因排便困难产生心理压力与精神紧张。保持病房干净整洁，勤通风。

1.3.2 干预方法 对照组在基础治疗的基础上给予神经外科常规干预。①腹部按摩：术后病人生命体征稳定后让病人仰卧，腹部放松，医护人员以大小鱼际与掌根顺时针按摩病人腹部，按摩力度要适中，以腹部皮肤下陷1 cm为宜，按摩10 min。②指导病人在床上使用便盆排便，如果排便困难、大便干结，应给予灌肠剂，避免排便用力引起血压升高。

观察组在对照组的基础上给予肠道功能训练与排便训练。①肠道功能训练：呼吸训练，病人仰卧位，指导病人腹式呼吸，用鼻子吸气，吸气时保持胸部不动，腹部隆起，然后用嘴巴呼气，收缩腹部，练习20次。下肢训练，协助病人抬高一侧腿，维持10 s，更换另一条腿，2条腿交替训练，训练15 min。②床上排便训练：无论有无便意均在早餐后1 h进行模拟排便训练，准备好便盆，注意保护病人隐私，使病人注意力集中，床头抬高30°，嘱病人呼吸要缓慢，吸气时收缩肛门，呼气时放松肛门，练习5 min。

1.4 观察指标

1.4.1 术后便秘与灌肠情况 比较两组病人便秘发生率、灌肠率。便秘判断标准：排便间隔2 d及以上，大便干结，排便困难。当病人排便困难时给予2～4支甘油灌肠剂，由肛门注入，如排便成功，则记录灌肠剂应用次数。

1.4.2 肠道菌群水平 干预15 d后收集病人晨起新鲜粪便，取0.2 g大便样本盛于无菌培养基内，收集双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、肠球菌表达水平，采用每克粪便菌落的对数值(logCFU/g)进行数据描述。

1.4.3 颅内再出血发生情况 观察治疗期间两组病人颅内再出血发生的情况。

2 结果

表1 两组病人术后便秘及灌肠情况比较

表2 两组病人肠道菌群水平比较 单位：logCFU/g

表3 两组病人颅内再出血发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

便秘是指大便干结，排便费力，排便次数减少。便秘是脑出血术后常见的并发症，长久便秘虽然不会引起肠道器质性病变，但是会影响病人肠道菌群平衡及营养吸收，使肠道的屏障功能减弱，严重影响脑出血病人预后[7-8]。临床上针对便秘病人通常采用常规干预方法即通过单纯的腹部按摩来改善病人便秘情况[9]。肠道训练与排便训练引导病人下肢抬高、腹式呼吸等可改变病人的肠蠕动功能，促使病人早日排便[10]。现将两者在改善便秘与肠道菌群效果总结如下。

脑出血病人具有高死亡率、高致残率，术后由于身体障碍需要绝对卧床休息，由于卧床时间较长，致使肠蠕动功能减慢，且临床上针对脑出血病人会给予脱水、降颅压治疗，这些治疗会引起组织脱水，血浆渗透压升高，从而导致便秘[11]。当便秘病人用力排便时，会导致血压、颅内压升高，会使原发病加重，是脑出血术后再次出血的主要诱因[12]。临床上为了避免发生再出血，针对便秘者常用灌肠剂来帮助病人排便。本研究结果显示：观察组病人便秘发生率低于对照组(P<0.05)，说明肠道功能训练与排便训练在改善病人便秘情况方面优于神经外科常规干预。神经外科常规干预指导病人在床上使用便盆，让病人适应新的排便方式，避免病人由于不适应新的排便方式而引起的便秘；再给予合理的膳食、多饮水可减少因饮食结构不合理引起的便秘；再加上腹部按摩可改善腹部血液循环，促进肠蠕动，可在一定程度上改善便秘，但是其临床效果不是特别明显，可能是由于病人长期卧床，简单的腹部按摩不能达到恢复肠蠕动功能的成效[13]。肠道功能训练在常规训练组的基础上加腹式呼吸与下肢训练，腹式呼吸通过腹部的隆起与收缩再加上腹部的按摩，可促进腹部血液循环，刺激腹部神经传导，有利于肠蠕动的恢复[14]；下肢训练通过对病人腿部适当的训练，锻炼病人腹部肌肉，刺激腹部神经，且运动也可促进肠蠕动[15]。排便训练让病人适应床上使用便盆排便，常选择胃肠反射最强的时间段进行训练，排便训练通过收缩肛门可改善病人盆底肌，且将床头升高30°，升高的上半身可使腹内压升高，从而利于大便的排出[16]。随着便秘情况的改善，病人排便顺利，则灌肠剂的使用就会减少，颅内再出血发生率比较也会降低[17]，对照组与观察组颅内再出血发生率比较差异无统计学意义，可能与便秘时灌肠剂的应用有关。对照组为了防止便秘者用力过大而引起颅内再出血，常给予灌肠剂，这样就减少了其颅内再出血的发生。

人体肠道内与人类共生的细菌有10万亿个，参与机体的食物消化、抗感染和免疫防御功能。正常肠道菌群常有一定的比例，各菌群相互依存、相互制约，维持着一种平衡，称之为菌群平衡。当肠道菌群平衡被破坏时可引起便秘、腹泻。如当乳酸杆菌与双歧杆菌减少时可引起便秘[18]。同时便秘作为一种肠道应激反应也会影响肠道菌群，正常粪便中的水分占70%～80%，当便秘时粪便在肠道停留时间长，粪便水分减少，影响肠道黏膜屏障、打破肠道菌群平衡状态。本研究结果显示观察组病人乳酸杆菌、双歧杆菌水平高于对照组，肠球菌与大肠杆菌水平低于对照组(P<0.05)，说明观察组在改善肠道菌群方面优于对照组。神经外科常规干预通过改变膳食结构，多饮水、腹部按摩在一定程度上可改善便秘，随着便秘的好转肠道菌群失衡也会好转，但是由于其对于中重度便秘病人效果较差，所以在改变部分病人肠道菌群方面欠佳。有研究显示，运动有利于双歧杆菌、乳酸杆菌水平的提高，改善肠道菌群失衡[19]。观察组在对照组的基础上通过下肢训练结合腹部按摩可增加人体乳酸杆菌、双歧杆菌的水平，进而增加丁酸盐、丙酸盐、醋酸盐等，醋酸盐、丙酸盐、丁酸盐可增加大便水分[20]，从而利于便秘的改善，且观察组便秘发生率低于对照组，所以其肠道菌群水平改善效果也优于对照组。

综上所述,给予脑出血术后病人肠道功能训练与排便训练可改善其肠道菌群水平及降低便秘发生率。本研究不足之处在于研究时间短，未监测病人出院后是否存在便秘，需进一步延长研究时间。