艾司氯胺酮复合舒芬太尼应用于腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患儿的效果＊

赵志虎 曾恒星 郑燕茹 吴伟芳 朱超秀 魏海翔

小儿腹股沟斜疝是由腹膜鞘状突未闭导致的常见外科疾病，腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术为其主要治疗手段，而麻醉作为手术重要组成体系，受患儿生理系统发育的影响，易加重其对手术的恐惧，造成血流动力学异常波动，导致疼痛耐受性降低，影响患儿恢复[1-2]。因此，寻找高安全性的麻醉药是关键。艾司氯胺酮是一种N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可通过释放儿茶酚胺，促进交感神经兴奋，以发挥强效镇痛效果，但其具有增高肌张力的作用，单一使用可刺激交感神经兴奋，增加唾液腺分泌，导致心动过速、血压上升等不良反应的发生，临床应用效果不佳[3]。艾司氯胺酮复合舒芬太尼在其艾司氯胺酮基础上增加由芬太尼衍生而来的舒芬太尼，对脊髓等神经具有较高亲和力，可对其呕吐中枢进行抑制，且该药具有用药起效快、可控性高的特点，其应用于腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患儿的治疗或可增加药物有效浓度。基于此，本研究将对艾司氯胺酮复合舒芬太尼应用于腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患儿的效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月-2021年10月福州儿童医院收治的81例行腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患儿为研究对象。纳入标准：符合腹股沟斜疝的诊断标准[4]；美国麻醉医师协会ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级[5]；均为首次行腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术；凝血功能正常。排除标准：对艾司氯胺酮、舒芬太尼过敏；伴有支气管哮喘等严重呼吸系统疾病；伴有严重心脏病；有慢性疼痛病史。按照随机数字表法将其分为观察组（n=41）和对照组（n=40）。对照组，男37例，女3例；年龄2～8 岁，平均（4.56±1.08）岁；体重 8～24 kg，平均（17.51±4.34）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级21例。观察组，男37例，女4例；年龄2～8岁，平均（4.64±1.12）岁；体重 8～24 kg，平均（17.48±4.41）kg；ASA 分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级18例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

术前访视，并对两组患儿及家属进行手术相关知识宣教。两组均进行常规禁饮禁食，术前1 d建立静脉通道，进入手术室后，常规心电监护，予以6 L/min 的面罩吸氧。

对照组静脉注射丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g）3.0 mg/kg，艾司氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字 H20193336，规格：2 ml∶50 mg）3.0 mg/kg，顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg/支）0.05 mg/kg。

观察组静脉注射丙泊酚3.0 mg/kg，艾司氯胺酮3.0 mg/kg，舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字 H20054171，规格：1 ml∶50 µg）0.1µg/kg、顺式阿曲库铵 0.05 mg/kg。

待患儿意识丧失后行置入喉罩机械通气，氧气量调整为2 L/min，期间用2.5%～3.5%七氟烷（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20040771）维持麻醉。术毕前5 min停止七氟烷，待患儿自主呼吸恢复后拔除喉罩，确保气道通畅、生命体征平稳后，转移至麻醉恢复室。

两组均持续观察至术后24 h。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组麻醉效果、术后相关情况、血流动力学波动情况及不良反应发生情况。（1）麻醉效果：麻醉期间记录两组睁眼体动时间与镇痛持续时间。（2）术后相关情况：术后记录两组苏醒时间及麻醉后复苏室（PACU）滞留时间；术后24 h采用苏醒期躁动量表（PAED）[6]评估两组苏醒期躁动情况，总分20分，分越低躁动程度越轻；采用儿童疼痛行为量表（FLACC）[7]评估疼痛程度，总分10分，分数越高疼痛越严重。（3）血流动力学波动情况：麻醉前、拔喉罩时，采用麻醉检测仪（太极医疗科技，型号TD-3200A）检测两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）的变化。（4）不良反应发生率：统计两组恶心呕吐、心动过速、高血压的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果

观察组睁眼体动时间短于对照组，镇痛持续时间长于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉相关情况比较[min，（±s）]

表1 两组麻醉相关情况比较[min，（±s）]

组别 镇痛持续时间 睁眼体动时间观察组（n=41） 159.25±21.23 9.67±0.76对照组（n=40） 147.45±25.74 10.05±0.68 t值 2.248 2.373 P值 0.028 0.020

2.2 术后相关情况

观察组苏醒时间、PACU滞留时间均短于对照组，PAED、FLACC评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后相关情况比较（±s）

表2 两组术后相关情况比较（±s）

组别 苏醒时间（min） PACU滞留时间（min） PAED评分（分） FLACC评分（分）观察组（n=41） 21.34±4.64 28.21±5.18 9.74±1.08 3.81±0.69对照组（n=40） 24.19±5.21 31.49±5.24 10.45±1.79 4.26±0.74 t值 2.598 2.833 2.155 2.829 P值 0.011 0.006 0.035 0.006

2.3 血流动力学波动情况

麻醉前，两组HR、MAP、RR水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；拔喉罩时，两组HR、MAP、RR均高于麻醉前，但观察组均低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组血流动力学波动情况比较

2.4 不良反应发生率

观察组不良反应发生率为4.88%，低于对照组的 22.50%（P＜0.05），见表 4。

表4 两组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术因其具有操作便捷、创伤小的特点，已被广泛用于小儿腹部各类疾病中，但该手术对麻醉要求较高，其过程中需患儿无肢体运动，而患儿生理发育未成熟，对手术极易出现焦虑心理，难以配合麻醉的正常进行。故选择简单有效的麻醉药至关重要。艾司氯胺酮是一种速效全麻药，可通过选择性抑制丘脑内侧核，阻断脊髓网状结构束上行传导，以抑制中枢神经系统兴奋，延长镇痛持续时间，但该药单独使用神经兴奋作用较强，其在麻醉过程中所出现的不自主肢体运动可导致药物输注剂量增加，反射性引起血压上升、心率加快等副作用，不利于生命体征的稳定，增加术后管理难度[8-9]。艾司氯胺酮复合舒芬太尼是一种由艾司氯胺酮和舒芬太尼组成的复合药，具有强亲脂性，其注射后可经脑组织快速分散于各脂肪组织以发挥镇痛作用，对患儿呼吸循环、神经兴奋影响较小，将其用于腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患儿可能会弥补单用艾司氯胺酮的不足。

本研究中，观察组睁眼体动时间短于对照组，镇痛持续时间长于对照组（P＜0.05）。说明艾司氯胺酮复合舒芬太尼可提高麻醉效果。可能的原因是艾司氯胺酮作为一种新型NMDA受体拮抗剂，其经静脉注射后可作用于中枢神经元，抑制其神经兴奋，从而激发睡眠通路，延长镇痛持续时间，具有良好的麻醉效果。艾司氯胺酮复合舒芬太尼中的舒芬太尼具有亲脂性，其经人体药物代谢后所产生的去甲舒芬太尼药性，具有强烈的镇痛作用，故可在一定程度上延长镇痛时间，同时该药作为一种µ阿片受体镇痛药，对其阿片受体具有强亲和力，用于患儿全麻辅助镇痛可增加药物浓度，缩短麻醉起效时间，提高麻醉效果。此外，研究表明，患儿因其中枢抑制神经发育不完善，对疼痛具有较高敏感性[10]。舒芬太尼起效快，其经静脉注射后，可直接作用于阿片受体，降低患儿对疼痛的敏感性，以诱使其快速进入麻醉状态，缩短睁眼体动时间，提高其对麻醉的适应度。

患儿因其年龄较小，肝肾发育不完善，代偿功能较低，不能对麻醉药物进行有效排泄，易引起血液中游离药物浓度升高，导致药物蓄积，造成镇静过度，出现苏醒时间延长等问题，且因其心理发育不够成熟，患病期间心理相对脆弱，可导致其在麻醉苏醒后出现不安全感，增加术后疼痛，引起苏醒期躁动。本研究中，观察组苏醒时间、PACU滞留时间均短于对照组，PAED、FLACC评分均低于对照组（P＜0.05）。说明艾司氯胺酮复合舒芬太尼可缩短苏醒时间，减轻苏醒期躁动及疼痛程度。可能的原因是艾司氯胺酮可通过与乙酰胆碱N、M受体相结合，阻滞外周中枢神经系统钙离子通道产生，而舒芬太尼含有柠檬酸盐，其脂溶性较高，可穿过血管屏障与其血浆蛋白有机结合以进行持续镇痛，从而减轻苏醒期疼痛，抑制苏醒期躁动。同时该药作为芬太尼的衍生物，其输注后可在30 s内迅速起效，有效维持循环稳定，以对其麻醉深浅进行合理调节，且该药物半衰期较短，可避免因术中麻醉药物过量而引起的呼吸抑制时间延长，其复合艾司氯胺酮可协同增加缩短苏醒时间及PACU滞留时间，防止苏醒后躁动。

本研究中，拔喉罩时，两组HR、MAP、RR均高于麻醉前，但观察组均低于对照组（P＜0.05）。说明艾司氯胺酮复合舒芬太尼可维持血流动力学稳定。可能的原因是艾司氯胺酮是由氯胺酮衍生而来的NMDA受体阻滞剂，其在注射后可在5 min内达到药物峰值，以对其电压门控通道钙内流进行抑制，减少血管平滑肌细胞钙离子，从而增加体循环阻力，降低肺血管阻力，进而降低血管动脉压，减少心率异常波动。舒芬太尼属于µ阿片受体激动剂，可与第9、10脑神经核内孤束核相结合，以对其肾上腺素分泌进行抑制，有效预防因应激反应而导致的血压、HR持续上升[11]，且该药对循环抑制影响较小，不会导致儿茶酚胺浓度上升，两者组成复合药可进一步降低药物对血气分配系数的刺激，防止呼吸功能抑制，稳定HR、RR等循环系统，以保障患儿生命体征稳定[12]。

本研究中，观察组不良反应发生率（4.88%）低于对照组（22.50%）（P＜0.05）。说明艾司氯胺酮复合舒芬太尼可降低患儿不良反应发生率。可能的原因是小儿的药物代谢酶发育不完善，易影响麻醉药物代谢。艾司氯胺酮药效作用较氯胺酮强，且具有神经兴奋作用，其经肝脏生物转化为具有生物活性的去甲氯胺酮后，再逐步代谢并经肾排出无活性化合物，期间仅有2.5%经尿排出，导致药物储存于患儿体内增加兴奋反射，引起心动过速、血压升高等不良反应。而舒芬太尼是一种强效阿片类药，对患儿食管下段括约肌张力无明显影响，可使其括约肌功能保持正常状态，减少对其呕吐中枢的刺激，以避免恶心呕吐的发生，且该药起效时间及效果消除时间较短，可有效降低患儿对艾司氯胺酮的需求，故不良反应较少。这与伍军[13]的研究结果相符（观察组不良反应发生率为3.13%，低于对照组的15.63%），支持本研究结果。

综上所述，艾司氯胺酮复合舒芬太尼应用于腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患儿可有效维持血流动力学稳定，抑制苏醒期躁动，减轻术后疼痛程度，降低不良反应发生率，具有良好的麻醉效果。