心房颤动致多脏器栓塞1例

王佳旺，肖 夏，曹绪芬

1 临床资料

患者男，61岁。因胸闷1 d，剑突下疼痛7 h于2020年12月17日入院，既往高血压病史20年。患者1 d前无明显诱因出现胸闷，伴冷汗，伴黑矇及四肢乏力，症状持续约30 min后缓解，未重视。患者入院前7 h出现剑突下疼痛，呈闷痛，伴恶心、呕吐，呈非喷射样，呕吐物为胃内容物，伴大汗，胸痛持续不缓解。查体：痛苦面容，神志清，血压199/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率77次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音、腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。心电图示心房颤动（房颤），心率90次/min，V3～V5导联T波倒置。急诊血常规：白细胞14.55×109/L，血红蛋白162 g/L，中性粒细胞百分比91.1%，中性粒细胞绝对值13.27×109/L。急诊生化：天冬氨酸转氨酶134.3 U/L，肌酸激酶770 U/L，肌酸激酶同工酶102 U/L，乳酸脱氢酶617 U/L；葡萄糖10.29 mmol/L。肌钙蛋白I 18.2 ng/mL。D-二聚体1.92 mg/L。急查主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉CTA除外主动脉夹层。

入院考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，遂开通绿色通道。距发病约8 h行急诊冠状动脉造影示左主干正常；前降支内膜不光滑，血管迂曲，血流迟缓；回旋支近段轻度囊性扩张；右冠状动脉第二屈膝部成角，左室后支远段闭塞（图1①）；右冠状动脉优势型。考虑左室后支为导致本次心肌梗死血管，患者冠状动脉3支血管无明显动脉硬化，房颤诊断明确，考虑冠状动脉栓塞可能性大，推测为左心房栓子脱落，栓塞左室后支远段。尝试开通闭塞血管，导丝未通过闭塞段，考虑左室后支远段供血面积较小，避免手术可能出现的并发症，遂终止手术。给予患者华法林联合低分子肝素抗凝，氯吡格雷抗血小板聚集等治疗。术后患者胸痛较前缓解。复查心电图较前无明显动态改变。完善心脏超声：节段性室壁运动异常，左房增大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，左心功能测定未见明显异常（LA 39 mm、LV 45 mm、EF 53%）。肝胆脾胰超声：肝、胆、脾未见明显异常。肺、胸腔、纵隔超声：双侧胸腔未见明显积液。

术后8 h，患者出现便血，量约300 mL，考虑消化道出血，给予禁食水、抑酸、补液等对症治疗，停用抗栓药物。入院后第2天，患者出现腹痛，查体腹部压痛、反跳痛及肌紧张，不除外肠系膜动脉栓塞。完善全腹部增强、盆腔增强示：肠系膜上动脉及分支栓塞（图1②），部分肠缺血改变，直肠、乙状结肠扩张并积；左肾实质楔形乏血供区，考虑肾缺血或梗死改变（图1③）；脾脏低密度区，不除外梗死（图1④）；腹腔积液；两肾小囊肿。普外科会诊后，诊断为肠系膜上动脉栓塞、急性腹膜炎，有急症手术指征，但考虑患者肠坏死可能性大，且近期发生急性非ST段抬高型心肌梗死，手术治疗风险极大。转普外科，于全麻下行剖腹探查肠系膜上动脉取栓术，术中发现肠管无坏死，无穿孔，取出栓子后肠管血运恢复良好。复查全腹及盆腔增强CT：①肠系膜上动脉栓塞切开取栓术后改变，部分小肠扩张积液较前好转；②腹腔积液影较前明显减少，盆腔少量积液；③左肾小囊肿。患者出院后口服利伐沙班联合氯吡格雷抗栓治疗。迄今随访2个月余，无不适主诉。

图1 心房颤动伴多脏器血管栓塞

2 讨论

房颤是最常见心律失常之一，脑栓塞及周围动脉栓塞是其最重要的并发症。房颤引起脑栓塞，约占所有栓塞事件的80%以上，其次是四肢动脉、肠系膜动脉、肾动脉、脾动脉、冠状动脉。房颤是导致周围动脉栓塞最常见的原因，也是引发周围动脉栓塞的独立危险因素。

冠状动脉栓塞患者合并房颤的比例高达73%，绝大多数的冠状动脉栓塞由房颤引起［1-2］。房颤栓子脱落引起的急性心肌梗死更容易发生在左冠状动脉。本例患者栓塞发生于右冠状动脉。介入治疗是冠状动脉栓塞所致急性心肌梗死的首选治疗方案。冠状动脉内血栓抽吸并不能将血栓完全抽出，抽吸过程中还有可能导致血栓移至冠状动脉远端，但冠状动脉血流大多可恢复。因梗死相关血管多无固定性狭窄，故支架植入不是首选。考虑栓塞冠状动脉处微循环仍有血栓形成可能，本例患者给予口服抗凝药联合氯吡格雷治疗。

本例患者急诊介入处理过程中曾尝试开通闭塞血管，导丝未通过栓塞处，考虑栓塞血管为远端血管，供血面积较小，为避免医源性次生灾害，故未过多操作结束手术，术后并未发生心血管事件。患者存在心肌梗死、肠系膜上动脉栓塞，行外科手术创伤较大，故未行经食管超声明确左心房血栓情况。

有研究显示85.2%肠系膜动脉栓塞患者是由房颤所致［3］。一旦合并腹膜炎或出现肠坏死迹象，应立即行剖腹探查术［4］。本例患者出现消化道出血，考虑为肠系膜动脉栓塞所致。于全麻下行剖腹探查肠系膜上动脉，术中发现肠管无坏死、无穿孔，取出栓子后肠管血运恢复良好。

肾动脉栓塞临床症状差异较大，严重者可危及生命，也可以无任何症状。目前，介入治疗已成为肾动脉栓塞的首选方法，包括经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架植人术、球囊导管取栓术、留置导管接触溶栓术等［5］。本例患者腹部增强CT提示肾动脉栓塞，无明显相关症状，血肌酐未明显升高，未见肉眼血尿，考虑患者肾动脉小分支栓塞，梗死面积较小。

临床上同时发生冠状动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞的情况极为罕见。有文献报道1例阵发性房颤并发冠状动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞［6］。有资料显示房颤患者同时发生两种栓塞的发病率约为每年0.06%［7］。本例患者房颤并发冠状动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、脾动脉栓塞实属罕见。