农村大病保险制度减贫效应研究——基于贵州省黔南州的实证调研

熊小四

（黔南民族师范学院 贵州都匀 558000）

一、引言

“十四五”时期，党中央提出要深入实施乡村振兴，巩固拓展脱贫攻坚成果。贵州省响应中央巩固拓展脱贫攻坚成果精神，通过医疗保险政策安排防止因病返贫。贵州省卫生计生委于2015年6月23日印发了《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》，同年10月底，全省实现新农合大病保险全覆盖，共覆盖人群3300万人。而贵州省黔南州也于2015年实施新农合大病保险制度，通过政府与中国人寿保险股份有限公司黔南分公司签约合同（三年期），由该公司承办大病保险业务。由于2019年黔南州机构改革组建黔南州医疗保障局，承办大病保险业务的公司继续由中国人寿保险股份有限公司黔南分公司来负责，运行至今的黔南州新农合大病保险制度取得的效果如何，带着这一问题，本研究基于保险保障的机理，在文献回顾的基础上，采用访谈法与问卷调查法，对黔南州农村大病保险实施效果进行测算，剖析新农合大病保险制度缓解“因病致贫”的效果，试图寻找适合黔南州农村大病保险制度推进的路径。

二、文献回顾

大病保险制度在全国各地实施的时间比较短，有关研究较少。多数学者主要关注大病保险定位及对家庭灾难性医疗支出的影响。

对大病保险的性质定位上，王婉（2021）认为，我国医保战略规划已明确将大病保险定位为补充保险。在姜学夫（2019）的论述中，认为大病保险是补充性质的医疗保险。实际上，我国现行的大病保险制度得以实施取决于基本医疗保险基金的筹资、补偿水平的规模和保障力度。

在保障范围方面，杨烨（2021）、宋占军（2014）大部分学者认为大病保险的报销范围应该是被界定为合规医疗费用。因为在实际用药治疗中，会出现使用政策规定范围之外的药品。王婉（2014）认为，所谓合规医疗费用应该是医保政策范围内的医疗费用。

在保障水平方面，有学者运用实证研究测量大病保险政策保障力度。朱铭来、宋占军（2012）经测算发现，我国城乡灾难性卫生支出的风险分散效果不足，惠及人群有限。朱铭来、于新亮、宋占军（2013）以重大疾病为例，得出大病保险目前的筹资模式和支付规模对基金制度造成影响，尤其是对长期收支平衡将造成很大压力。

通过对大病保险有关的文献进行综述，发现学者们对该领域研究有限，基于描述性统计分析的效果测评，需要数据支撑和计量模型进行实证因果分析，而这两者在实际中难以操作，所以大病保险有效降低家庭医疗负担，这一结论的显著性值得进一步探讨。因此本文研究目的在于衡量城乡居民大病保险的结构、过程和结果效果，具体方法是对黔南州农村大病保险实施效果进行测算，构建出一套评估指标，通过对比城乡居民大病保险实施前后这些评估指标的变化情况，来分析农村大病保险对“因病致贫”问题的缓解效应。结合实际，探寻进一步推进贵州省城乡居民大病保险良好发展路径。

三、黔南州农村大病保险政策概况

黔南州于2015年底开始实施城乡居民大病保险，由黔南州卫生计生委组织管理。大病保险的涵义丰富，根据政策文件规定，大病保险责任主体是政府，由政府制定基本政策和负责监管，公开招标选取商业保险公司承办大病保险业务，从新农合和城镇居民医保基金中划拨一定额度形成大病保险基金，对大病患者经基本医疗保险报销补偿后仍需个人负担的合规医疗费用按照一定的比例进行补偿的一项民生政策。农村大病保险在这里指新农合大病保险。

表1：黔南州农村大病保险制度

Table. 1 Rural serious disease insurance system in Qiannan Prefecture注：1.资料来源于黔南州卫健委 2.大病保险起付线的设置将黔南州精准扶贫建档立卡对象排除在外

由（表1）可知，大病保险筹资方式为直接从城居保中提取，州合医办和保险公司均开设大病保险基金专户，进行独立核算。制度覆盖当年的参合人员，分四段报销，补偿比例高达90%，制度规定7000元的补偿起付线，最高封顶线为年度封顶线20万元，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，医疗待遇对特殊困难群体有所倾斜。

四、黔南州农村大病保险制度减贫效应评估

（一）数据来源与样本选取

1.数据来源

从中国人寿保险股份有限公司黔南中支公司的直报系统获取2017-2021年黔南州新农合大病保险结案有关数据，从州统计局、州社保局等部门获取农村大病保险制度政策法规等资料。

2.样本选取

本研究采用简单随机抽样方法选取调查样本，设计如下：根据保险公司直报系统中2016-2021年黔南州新农合大病保险结案数据，将在2021年住院医疗费中合规的自付费用超过7000元，获得保险公司理赔过大病保险的农民，用电脑程序挑选出来，界定为研究总体并编制抽样框，运用随机数字表进行简单随机抽样产生样本。

通过问卷调查了解大病患者对大病保险政策的满意度。在满足置信度95.5%，允许误差0.05的条件下，样本数量规模为120人，共发放调查问卷120份，回收问卷120份，其中有效问卷118份，问卷有效率为98%。问卷调查的内容主要包括家庭收入、医疗费用支出、对大病保险服务质量、服务态度、报销程序、报销比例及总体印象等。并从其中抽取5位大病患者进行面对面访谈。采用SPSS23.0对直报系统中2017-2021年黔南州新农合大病保险结案有关数据进行描述统计分析。

（二）农村大病保险的减贫效应评价

1.评价指标构建

根据结构-过程-结果效果评价理论，通过四个指标来综合衡量农村大病保险的实施效果，四个指标分别为：参保患者发生总医疗费用中，大病保险实际支付占比；新农合大病保险基金补偿金额及结余；参保患者对大病保险政策的满意度；参保患者发生灾难性卫生支出降低程度。

2.参保患者发生总医疗费用中，大病保险实际支付占比

大病保险实际支付占比一定程度上反映大病保险报销降低灾难性医疗支出的程度。由（表2）可知，大病患者通过城乡居民基本医疗保险报销及二次城乡居民大病保险报销，实际补偿比平均提高了8～10个百分点。75%位数以上费用段的城乡居民大病保险实际补偿比最高，意味着大病患者个人自付费用水平与城乡居民大病保险实际补偿呈正比关系，一定程度上有利于减轻大病患者医疗费用负担。

表2：样本地城乡居民大病保险支付水平分析

3.新农合大病保险基金补偿金额及结余

如（表3），2017-2021年，黔南州新农合大病保险参合人数逐年增加，补偿金额逐年增加，2017年的补偿金额为4503.30万元，到2021年补偿金额增加到18870.56567万元，三年的基金结余率均为正值。可见，随着筹资标准不断提高，基金规模不断壮大。

表3：2017-2021年黔南州新农合大病保险基金收支情况

4.参保患者对大病保险政策的满意度

运用设计好的李克特量表测量大病患者对大病保险服务质量、服务态度、报销程序、报销比例及总体印象等方面内容的满意度，在被分为5级制的分数选项中，4分被选择最多。同时通过个案访谈，大病患者对农村大病保险政策十分满意，具体如下：

跨省直补案例：黔南州走在“新农合+大病保险”跨省直补即时结报通道的首位患者：覃某某，男，36岁，2018年7月3日因突发疾病在广西壮族自治区河池市人民医院就诊，本次的医疗总费用为34884.81元，基本农合累计补偿了19203.92元，大病补偿金额为4381.57元，患者只需要自己支付11299.32元，极大地缓解了患者的经济压力。

补偿金额较大案例：患者：X,女，23岁，已参加新农合，于2018年8月6日早产一子，从而使得婴儿引起多发性的多种疾病，2018年共住了四次院，总费用共是：142498.4，新农合总补偿：75014.59元，大病补偿：30271.69元，两项共补偿了105286.28元，个人自付：37212.12元，占比73.9%。通过二项减免，该女士只承担了37212.12元，避免了这个小家庭因病致贫的情况发生。

5.参保患者发生灾难性卫生支出降低幅度

为了更加深入剖析大病保险的减贫效应，建立一个模拟环境，即设置2021年样本地区的都匀市新农合大病保险补偿人数5352人均无任何医疗保障。如（表4），对介入新农合基本医疗保险报销前后对比，结果显示，大病患者家庭发生灾难性卫生支出的概率由100%下降为89.1%，介入新农合大病保险报销后，该概率下降为77.8%。

表4：是否介入城乡居民大病保险制度效果对比

五、结论及政策启示

研究大病保险减少贫困的机制，促进大病保险制度可持续发展具有重要借鉴意义。本文基于公平与效率理念，构建四个指标，衡量评估大病保险制度减少贫困发生的效果。研究发现，大病保险制度有巩固建档立卡贫困人员脱贫状态的作用。在新农合大病保险介入二次报销之后，有效降低大病患者家庭发生灾难性卫生支出的概率。大病保险补偿比例是参保大病患者对大病保险制度满意度评价的重要影响因素。未来要促进大病保险制度的减贫效应，需要商业保险机构与政府互通有无，促进制度良好发展。

（一）扩大制度保障范围，建立大病补偿上限标准灵活调整机制

通过分析数据，发现当大病患者自付费用降低，大病保险补偿力度提高的程度越大，越彰显了新农合大病保险减贫效应，若将费用支出极易导致一部分大病患者产生高额医疗费用的目录外费用纳入报销范围，可缓解大病患者医疗支出经济负担；同时，对不同收入家庭进行大病补偿动态调整，提升新农合大病保险的报销补偿力度。

（二）理清政府和保险公司在新农合大病保险中的责任

理清政府与保险公司的责任。一方面，政府要放权，赋予保险公司在费用监督、细节管理等权限，便于保险公司发挥专业优势进行医疗巡查、医疗费审核等工作有效开展，同时加大对商业保险公司的优惠政策。另一方面，商业保险公司要转变经营理念，应该更多考虑把售前售中及售后服务优化，加强产品的研发与升级，紧跟时代步伐和客户对高质量产品的需求，实现大病保险业务决策咨询和政策研讨常态化，不断更新产品。

（三）加快大数据信息平台嵌入式发展、促进信息资源共享

一方面，建立省、市、县级医疗信息数据标准化，与保险公司加强管理信息化建设，促进异地“一站式”结算稳步推进；另一方面，加强自动监测预警建设，实现网上审核、结算、监控和传输，完善医疗信息系统共享，最终实现大病患者的大数据信息互通有无。