膀胱过度活动症对帕金森病患者生活质量的影响

郭大帅 柳传泽 马建军 董琳瑞 常青青 梁可可 杨大伟 李晓欢 范咏言

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一种慢性、进展性神经退行性疾病，65岁以上人群发病率高达1.7%[1]，除临床表现为运动迟缓、静止性震颤、肌张力增高等运动症状外，还常同时伴有嗅觉减退、认知功能障碍、精神症状、睡眠障碍和自主神经功能紊乱等非运动症状[2]。以尿频、尿急、夜尿增多和尿失禁为表现的膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是PD患者常见的一种非运动症状，容易被临床医生忽视。排尿行为增多可增加患者发生跌倒和骨折的风险[3]，夜尿增多干扰患者睡眠质量，同时可诱发或加重患者焦虑、抑郁心境，严重影响其生活质量[4]。目前国内外有关OAB症状对PD患者生活质量影响的研究很少，且对PD患者OAB发生率的研究存在争议。本研究采用膀胱过度活动调查问卷(overactive bladder symptom score，OABSS)评估136例PD患者OAB发生情况，并探讨其对PD患者生活质量的影响。

1 对象和方法

1.1 对象连续收集2020年10月至2021年8月河南省人民医院收治的PD患者136例，男女比例为1∶1，年龄43～81岁，平均(63.60±9.15)岁；病程1～15年，中位数3年，四分位数间距为4年；起病年龄40～80岁，平均(59.34±9.20)岁；受教育年限0～15，中位数8年，四分位数间距为6年；平均左旋多巴每日等效剂量(levodopa equivalent daily dose，LEDD)为(363.47±146.95)mg。纳入标准：(1)符合中国帕金森病诊断标准(2016 版)[5]；(2)OAB症状未经专科治疗。排除标准：(1)药物、毒物、外伤、感染引起的帕金森综合征和帕金森叠加综合征；(2)曾行颅内手术或经颅磁刺激治疗；(3)脑血管病、脑部肿瘤、脑炎、脊髓病变、糖尿病、尿路感染、前列腺增生、女性压力性尿失禁及肾脏病变等可能导致排尿功能障碍的疾病；(4)严重认知功能障碍、语言障碍、构音障碍等不能配合完成调查者。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准，所有受试者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1一般资料采集：由1～2名经过专业量表培训的神经内科医师采集受试者一般资料、神经系统查体和相关量表评估，所有量表均一次性完成评估。一般资料包括性别、年龄、病程、起病年龄、受教育年限、服用抗PD药物的情况，并计算LEDD[6]。

1.2.2OAB评估：采用OABSS量表[7]评估PD患者尿路症状。该量表有4个项目，患者需要根据最近1周的排尿情况进行回答。白天小便次数的得分范围为0～2分，夜间小便次数的得分范围为0～3分，尿急情况的得分范围为0～5分，急迫性尿失禁的得分范围为0～5分，任何一个症状评分≥1分即认为存在该症状。当尿急症状评分≥2分，且OABSS总得分≥3分，即可诊断为OAB。

1.2.3运动症状和疾病严重程度评估：采用国际运动障碍协会统一帕金森病评定量表第三部分(movement disorder society unified Parkinson disease rating scale，UPDRS Ⅲ)评估患者的运动症状；采用Hoehn-Yahr(H-Y)分级评估患者疾病严重程度，共分1～5级[8]。

1.2.4生活质量评估：采用PD生活质量量表-39(39-item-Parkinson disease questionnaire，PDQ-39)[9]评估患者生活质量。该量表分8个类别共39项，分别为运动能力(10项)、日常生活(6项)、情感体验(6项)、羞耻感(4项)、社会支持(3项)、认知(4项)、交流(3项)及躯体不适(4项)，得分越高则代表患者生活质量越差。

1.2.5其他量表评估：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)和艾普沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)评估患者睡眠质量和日间嗜睡情况；采用汉密尔顿抑郁量表(17-item Hamilton depression rating scale，HAMD-17)和汉密尔顿焦虑量表(14-item Hamilton anxiety rating scale，HAMA-14)分别评估患者抑郁和焦虑症状，得分越高表示症状越严重；采用简易精神状态量表(mini-mental status examination，MMSE)评估患者认知功能，得分越低表示认知功能受损越严重(分界值：文盲<17分，小学<20分，中学及以上<24分，则认为存在认知功能减退)[10]。

1.3 统计学处理采用SPSS21.0软件对数据进行分析，采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两均数间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；采用Pearson相关性和多元有序Logistic回归分析影响OAB严重程度的影响因素；采用Pearson相关性及逐步多元线性回归分析PD患者生活质量的影响因素。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OAB发生率136例PD患者中111例(81.6%)存在排尿功能障碍，其中以夜尿增多最常见(75.0%)，其次是尿急(51.5%)、尿失禁(44.9%)、日间尿频(22.1%)。根据患者是否存在OAB，将患者分为PD伴OAB组和PD未伴OAB组。PD伴OAB组共63例(46.3%)，其中男32例，女31例；PD未伴OAB组共73例(53.7%)，其中男36例，女性37例。男性OAB发生率为47.1%，女性为45.6%，不同性别间OAB发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 PD伴与未伴OAB组临床资料比较PD伴OAB组患者年龄、起病年龄、H-Y分级、LEDD总剂量、UPDRS Ⅲ评分、HAMD-17评分、PSQI评分、ESS评分、PDQ-39总分及PDQ-39评分中的运动能力、情感体验、羞耻感评分均高于PD未伴OAB组(均P<0.05)，而两组间性别构成、病程、受教育年限、HAMA-14评分等其余指标比较无统计学差异(均P>0.05)。结果见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.3 OAB严重程度的影响因素分析

2.3.1Pearson相关性分析：PD伴OAB组患者OABSS评分与病程、UPDRS Ⅲ评分、H-Y分级、LEDD总剂量、HAMA-14评分、HAMD-17评分、PSQI评分、ESS评分呈正相关，与MMSE评分呈负相关，与年龄、起病年龄、受教育年限不相关。结果见表2。

表2 PD伴OAB组患者OABSS评分与临床特征的Pearson相关性分析结果

2.3.2多元有序Logistic回归分析：以OABSS评分为因变量(OABSS评分3～7分为轻度，8～10分为中度，≥11分为重度，分别赋值1、2、3)，以性别(男=1，女=0)和Pearson相关性分析中具有统计学意义的因素为自变量，多元有序Logistic回归分析结果显示性别、病程、LEDD总剂量、UPDRS Ⅲ评分、HAMD-17评分、PSQI评分、ESS评分、MMSE评分均为混杂因素，H-Y分级、HAMA-14评分为OAB严重程度的危险因素，即PD患者H-Y分级、HAMA-14评分越高，OAB症状越严重。结果见表3。

表3 PD患者OAB严重程度影响因素的多元有序 Logistic 回归分析结果

2.4 PD患者生活质量影响因素分析

2.4.1Pearson相关性分析：PDQ-39总分与年龄、病程、UPDRS Ⅲ评分、H-Y分级、LEDD总剂量、HAMA-14评分、HAMD-17评分、OABSS评分、PSQI评分、ESS评分呈正相关，与受教育年限、MMSE评分呈负相关。结果见表4。

表4 PD患者PDQ-39总分与临床指标的Pearson相关性分析结果

2.4.2逐步多元线性回归分析：以性别和Pearson相关性分析中具有统计学意义的因素为自变量，以PDQ-39总分为因变量进行逐步多元线性回归分析，最后纳入回归方程的自变量按影响系数从大到小依次为H-Y分级、ESS评分、OABSS评分、UPDRS Ⅲ评分、HAMD-17评分(表5)。整个模型的调整r2=0.792，表明H-Y分级、ESS评分、OABSS评分等5项因素可解释PDQ-39评分79.2%的变异，可认为模型拟合效果较好。

表5 PD患者生活质量影响因素的逐步多元线性回归分析

3 讨论

OAB是PD一种常见的非运动症状，主要表现为日间尿频、夜尿增多、尿急和急迫性尿失禁，严重影响患者的生活质量。PD患者发生OAB的具体机制尚不明确，既往研究表明[11-12]，OAB的发生可能与PD患者黑质致密部多巴胺神经元变性、缺失引起D1-GABA直接通路破坏，进而导致基底节对排尿反射的抑制减弱有关。由于OAB症状极易受性别及其他因素的影响，如老年男性前列腺增生引起的下尿路症状，女性生育次数过多、生育损伤、绝经等引起的压力性尿失禁，糖尿病、尿路感染引起的尿频、尿急症状等，因此本研究严格控制入组标准，排除上述因素的干扰。本研究结果显示，PD患者OAB的发生率为46.3%，夜尿增多是PD排尿功能障碍最常见的类型，发生率为75.0%，其次是尿急(51.5%)、尿失禁(44.9%)和日间尿频(22.1%)。这与国内研究报道[13-14]基本一致。国外一项调查研究显示PD患者合并OAB发生率高达70.0%[15]，明显高于本研究显示的46.3%，其原因可能与纳入的人口学特征、研究方法、采用量表不同有关。

本研究发现，与PD未伴OAB组比较，PD伴OAB组年龄更大，起病年龄更晚，而两组在性别构成、受教育年限、病程上无统计学差异，这与既往研究结果相一致[13]。提示对于年龄大、起病晚的PD患者应多关注其尿路症状。此外，本研究结果亦显示，PD伴OAB组较PD未伴OAB组H-Y分级、UPDRS Ⅲ评分更高，且H-Y分级是OAB严重程度的危险因素，表明病情越重的PD患者发生OAB的风险越大，OAB症状越重。其机制可能为：随着疾病进展，PD患者黑质纹状体中多巴胺逐渐耗竭，基底节对排尿反射的抑制减弱进而出现OAB相关症状[13]。本研究结果显示，PD伴OAB组LEDD总剂量高于PD未伴OAB组，这与既往研究报道一致。左旋多巴制剂进入脑内在中枢脱羧成多巴胺，多巴胺可使脑桥排尿中枢兴奋，引起膀胱过度活动而出现尿频、尿急、尿失禁等症状[12，16]。

本研究发现，OAB组患者抑郁症状更严重，这可能与伴OAB的患者有更强的羞耻感有关，提示焦虑抑郁等情绪障碍可能是OAB发生的一个危险因素[17]。与PD未伴OAB组比较，PD伴OAB组有较高的PSQI评分，提示伴OAB组PD患者有更严重的睡眠障碍。夜尿增多会干扰睡眠，影响患者睡眠质量。有研究证实[18]，改善夜尿症状可提高患者睡眠质量，然而OAB与睡眠障碍发生的相关机制尚不清楚。此外，研究发现PD伴OAB组有较高的ESS评分，严重的日间嗜睡症状可能是对夜间睡眠不足的一种代偿。

PD患者发生OAB是导致健康生活质量下降的主要原因之一。本研究结果显示，PD伴OAB组患者PDQ-39总分更高，主要表现在运动能力、情感体验和羞耻感三方面。有研究表明，OAB 患者存在明显的心理障碍，容易出现焦虑、抑郁、羞愧、厌烦等负面情绪[19-20]，这与本研究结果相似。夜尿增多和尿急是OAB最主要的两个症状，伴OAB的PD患者夜尿增多，致使患者夜间频繁起床，严重影响其睡眠质量，休息不足使患者感到疲惫不堪、体力不足，进而影响运动功能。严重的OAB症状会给PD患者带来更多的生活和社交活动的不便，为避免尿频、尿急等困扰，患者可能采取限制液体摄入、避免参加社会交往和集体活动等应对策略[21-22]。因羞耻感而向他人隐瞒自己的病情，甚至拒绝就医，延误病情。OAB患者因担心性生活过程中尿液外渗及性生活疼痛，而产生恐惧和羞耻等不良情绪，减少甚至拒绝性生活[23]，进而明显降低患者的生活质量和情感体验。因此，对伴发OAB的PD患者，应加强管理和健康教育，指导其正视OAB带来的不适感，尽早接受正规治疗，鼓励患者参加社交活动，提高生活质量[24]。

PD患者的生活质量受多种因素的影响，而非单一非运动症状[25]。同一患者常同时合并多种非运动症状，其与运动症状之间相互影响，互为加重因素，使患者生活质量逐步下降。考虑到影响PD患者生活质量的因素较多，为排除多个因素之间的混杂干扰，本研究采用Pearson相关性及逐步多元线性回归模型对影响PD生活质量的因素进行分析，结果显示H-Y分级、ESS评分、OABSS评分、UPDRS Ⅲ评分、HAMD-17评分是影响PD生活质量的重要因素。Choi等和Scaravilli等研究结果显示认知功能、睡眠障碍也是PD患者生活质量的影响因素[26-27]，而本研究MMSE评分、PQSI评分未纳入回归方程，这可能与纳入人群标准、样本数量、评估量表不同有关。

综上所述，OAB是PD一种常见的非运动症状，发生率较高，可显著影响PD患者的生活质量。但长期以来临床工作者和患者未对OAB给予充分重视，因此常常被忽视。只有全面、正确地评估OAB相关症状，给予早期干预，可最大限度地提高PD患者的生活质量。