低剂量利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎谱系疾病的长期疗效

杨扬 陈利锋 武雷 姚甲瑞 王娜 苏小清 李冬梅 韩丽娜 吴卫平 黄德晖 蒋天裕 王振福

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是主要累及视神经和脊髓的原发中枢神经系统自身免疫性炎症性脱髓鞘疾病。既往研究认为NMO是多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的一种亚型，随着水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)的发现，研究者将NMO作为一种独立疾病从MS中分离出来[1-2]。视神经脊髓炎谱系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSD)包括血清AQP4-Ab阳性的视神经炎、长节段脊髓炎、间脑炎、脑干或大脑综合征。AQP4-Ab阳性是NMO/NMOSD进一步复发的预测因素[3-4]。若5年内未接受任何干预治疗，50%的患者需依靠轮椅生活，62%的患者可出现不同程度的视力障碍甚至失明。因此，尽早应用免疫抑制剂或者单克隆抗体〔如利妥昔单抗(rituximab，RTX)〕预防NMOSD患者的临床复发是最主要的治疗目标[5]。近年来，硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)[6]和吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)[7-10]已在临床中广泛应用，糖皮质激素[11]、米托蒽醌[12-13]、环磷酰胺及环孢素也已经应用于临床。随着针对RTX预防NMO复发的报道逐渐增加，RTX的临床应用越来越受到关注[14-24]。

RTX是一种抗B淋巴细胞CD20的单克隆抗体，最初用来治疗非霍奇金淋巴瘤[25]。RTX可通过去除治疗靶点的记忆性B淋巴细胞来预防NMO/NMOSD的复发，其有效性已得到广泛证实[17，20]。免疫抑制剂对于AQP4-Ab阳性与阴性的NMOSD的治疗反应，以及免疫抑制剂预防NMO发作的长期有效性仍存在争议。尽管有研究结果显示，NMOSD患者经反复多次的RTX治疗后，其副作用较其他免疫抑制剂更少[7，12，18，20，25]，且其长期疗效和可接受的安全性得到一定临床数据的支持，但其治疗NMO的长期有效性和安全性仍需进一步探讨。本研究观察了低剂量RTX治疗NMOSD患者的长期安全性和有效性。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性观察2008年1月至2018年11月解放军总医院收治的76例NMOSD患者，其中男14例，女62例。

入组标准：(1)患者均满足2015年NMOSD国际诊断共识[26]；(2)接受口服激素治疗的基础上，单用低剂量RTX、AZA及MMF治疗者；(3)行血清AQP4抗体检测；(4)能接受长期随访。排除标准：(1)合并严重感染、肿瘤及其他免疫疾病患者；(2)服用中药预防发作者；(3)单用小剂量激素预防发作的患者。根据治疗方案将患者分为小剂量RTX组、AZA组及MMF组，各组患者间基线临床特征比较无统计学差异，且相同药物治疗组内AQP4-Ab阳性与阴性患者间口服激素剂量和年复发率(ARR)比较无统计学差异，AQP4-Ab阳性组或AQP4-Ab阴性组患者不同药物处理组间口服激素剂量和ARR比较亦无统计学差异(表1)。本研究经解放军总医院伦理委员会批准通过(IRB No.S2020-042-02)，患者或家属均签署接受免疫抑制剂治疗知情同意书。

表1 不同治疗组NMOSD患者治疗前基线临床特征比较

1.2 方法

1.2.1血清AQP4-Ab检测：采用细胞基础上的量化分析法(CBA)检测血清AQP4-Ab水平。

1.2.2治疗方案：低剂量RTX的治疗方案为首次一次性输注500 mg，若CD19+B淋巴细胞百分比降至1%再输注100 mg，以此为一个周期，后续根据患者随访情况(如病情复发、淋巴细胞亚群监测等)按上述方案追加治疗；AZA的治疗为按体重2 mg/(kg·d)长期口服；MMF的治疗为1000 mg/d长期口服。

1.2.3B淋巴细胞亚群检测：采用流式细胞仪检测患者RTX治疗前及治疗后1、3、6及12个月时B淋巴细胞亚群水平，通过监测CD19+B淋巴细胞百分比，决定RTX输注的时机，若CD19+B淋巴细胞百分比降至1%再输注100 mg。

1.2.4观察指标及随访：通过病历回顾及电话形式进行随访，收集治疗前及治疗后1、3、6及12个月患者的病例资料，包括RTX、AZA及MMF的用药情况，治疗前及治疗后(至末次随访间)的ARR及扩展的残疾功能评分(EDSS)，不良反应情况。

1.3 统计学处理采用SPSS14.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两均数间比较采用t检验，多组均数间比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA)；计数资料的比较采用卡方检验；非正态分布的计量资料采用中位数(范围)形式表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal Wallis检验，两两比较采用Rank-Sum检验；采用Kaplan-Meier生存分析不同治疗药物患者的累积无复发率。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 末次随访时疗效分析76例患者随访时间为68～104个月，中位数90个月。RTX、AZA及MMF组治疗时间中位数(范围)分别为18(12～49)、25(18～51)及 22(12～48)个月。

2.1.1不同药物处理组间比较：AQP4-Ab阳性或阴性患者3种药治疗组间治疗前及治疗后EDSS评分和ARR比较均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

2.1.2治疗前后比较：与治疗前比较，AQP4-Ab阳性或阴性患者经不同药物治疗后其EDSS评分和ARR均下降(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.1.3AQP4-Ab阳性与阴性患者间比较：除治疗前RTX组AQP4-Ab阳性与阴性组间EDSS评分和ARR比较有统计学差异外，余不同药物处理组AQP4-Ab阳性与阴性组间EDSS评分和ARR比较均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

表2 NMOSD患者治疗前后疗效比较〔中位数(范围)〕

2.1.4疗效改善程度比较：RTX组、AZA组及MMF组患者治疗后其EDSS评分和ARR改善程度比较均无统计学差异(均P>0.05)。见图2。

2.2 Kaplan-Meier生存分析Kaplan-Meier生存分析结果显示RTX组患者累积无复发率较AZA组和MMF组高(P<0.05)。结果见图2。

注：NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；RTX：利妥昔单抗；AZA：硫唑嘌呤；MMF：吗替麦考酚酯；EDSS：扩展的残疾功能状态评分；ARR：年复发率

注：NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；RTX：利妥昔单抗；AZA：硫唑嘌呤；MMF：吗替麦考酚酯

2.3 不良反应RTX组出现不良反应5例(21.7%)，其中1例为感染(牙龈炎)，1例CD19计数<0.01%患者出现疾病反弹(高位截瘫)而未能常规输注低剂量RTX；AZA组出现不良反应7例(21.9%)，MMF组为6例(28.6%)。经中位数90个月的随访，患者均未出现严重的副作用。具体结果见表3。

表3 长期随访免疫抑制治疗NMOSD患者的不良反应(例)

3 讨论

在2015年NMOSD诊断共识中，首次提出将AQP4-Ab阳性列入诊断标准，强调了AQP4-Ab在诊断NMOSD中的重要作用[26]。AQP4-Ab阳性的NMO患者病情具有高活动性，更容易复发，需要严密随访、尽早治疗。因此，关注AQP4-Ab阳性及阴性NMO患者接受免疫治疗的长期疗效及安全性具有重要意义。

既往研究报道，若NMO患者不加以治疗干预的情况下，5年后有30%的患者复发，10年后可达50%[6]。作者所在研究团队证实了12.1%起初表现为视神经炎发作的患者可于5年内进展为NMO[27]。本研究通过对76例NMOSD患者应用免疫抑制剂的预后进行长期随访观察，结果显示，接受低剂量RTX治疗的患者EDSS及ARR较治疗前均降低，且具有较好的耐受性及可接受的安全性；此外，不论在RTX治疗AQP4-Ab阳性患者，还是阴性患者中，治疗前后的EDSS和ARR比较均有统计学差异。这些结果支持了RTX作为治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病药物的有效性[22]，可用于治疗NMO患者。本研究结果亦显示，无论是AQP4-Ab阳性还是阴性患者，低剂量RTX以及AZA、MMF均可以有效降低NMOSD患者的ARR和EDSS评分，表明该3种药物均可降低NMOSD患者的复发率，改善或者稳定患者残疾程度。尽管RTX、AZA及MMF 3组间治疗前后EDSS及ARR的变化程度比较并无明显统计学差异，但Kaplan-Meier分析结果表明经长期随访后，RTX治疗的NMOSD患者累积复发率更低，生存期更长。

RTX治疗NMO的确切作用机制尚不是很清楚，有研究结果显示B细胞的去除是其治疗有效性的靶标[15]，RTX作为靶向CD20+B淋巴细胞的单克隆抗体已经用来预防NMO患者的复发[16]，RTX治疗可去除患者血液CD20+和CD19+B淋巴细胞。在最近报道的一项随机安慰剂对照临床研究结果表明，RTX可完全预防AQP4-Ab阳性NMO患者的复发[15]。本研究结果亦发现，不论是AQP4-Ab阳性还是阴性NMO患者，经RTX治疗后患者的EDSS及ARR均得到明显改善。

尽管患者可从RTX的治疗中获益，但由于RTX需要静脉注射且患者可能发生相关感染的不良反应，同时因治疗费用及需要流式细胞仪监测CD19+B淋巴细胞等问题，使RTX的广泛应用受到了一定的限制[7，18，25]。本研究对患者随访发现，各组均未发生严重的不良反应。值得注意的是，虽然本研究中NMOSD患者均未发现肝脏恶性肿瘤，但应关注长期应用免疫抑制剂患者可能出现潜在的肝脏恶性肿瘤的风险[26-27]。本研究的局限性：样本量不够大；缺乏随机安慰剂对照设计；NMO预防发作可能未能排除某些患者存在多种药物联用的干扰；减少前一种药物影响的洗脱期没有考虑在内；入组患者AQP4-Ab阴性者占比较高，此类患者可能合并其他可能的独立疾病(如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体阳性)，进而对结果产生潜在的影响。

综上所述，本研究结果显示，RTX、AZA及MMF治疗AQP4-Ab阳性及阴性的NMOSD患者均有效，且未发生严重不良反应，Kaplan-Meier生存分析结果显示RTX治疗组患者在长期随访中复发率更低，表明RTX、AZA及MMF可用于预防NMO的复发。由于本研究存在上述局限性，因此，有关RTX治疗NOMSD的确切长期有效性和不良反应尚需进一步研究。