胸腔镜下肺叶切除、解剖性肺段切除及肺楔形切除术治疗肺部小结节的短期预后比较

张 成，桂 鑫，张 伟，张 昊

（徐州医科大学附属医院胸外科，江苏徐州 221000）

近年随着多层螺旋CT的普及与广泛应用，孤立性肺小结节的检出率越来越高，美国胸科医师学会（APCC）临床实践报道，多项大型肺癌筛查试验中，孤立性肺小结节的检出率达8%～51%，其中有1.1%～12%结节经病理证实为恶性[1]。对于孤立性肺小结节治疗，最有效的方法是手术彻底切除病灶、减少复发以改善临床结局[2]。胸腔镜下肺叶切除术由于具有切口小、围术期并发症少、术后恢复迅速等优点而成为肺部疾病外科治疗的主要手段[3]。但随着胸腔镜技术不断发展，胸腔镜下局限性肺切除术（如：解剖性肺段切除术、肺楔形切除术）可缩小切除范围，且对组织牵拉少，逐渐受到医患关注并应用于临床肺部结节治疗中[4]。基于此，本研究旨在探究上述三种术式对患者短期预后的影响，为探索最佳的肺部小结节术式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月至2021年6月到徐州医科大学附属医院行手术治疗的90例肺部小结节患者为研究对象展开回顾性研究，根据其术式不同分为三组，各30例。肺叶切除组患者中男性14例，女性16例；年龄45～70岁，平均年龄（58.60±7.04）岁；病位：9例右上叶，11例左上叶，4例右下叶，6例左下叶。肺段切除组患者中男性16例，女性14例；年龄44～73岁，平均年龄（58.80±8.43）岁；病位：10例右上叶，9例左上叶，5例右下叶，6例左下叶。肺楔形切除组患者中男性13例，女性17例；年龄47～74岁，平均年龄（61.13±6.15）岁；病位：8例右上叶，8例左上叶，7例右下叶，7例左下叶。三组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①经肺部CT检查证实肺部存有结节，单病灶，直径≤2.0 cm；②术前怀疑为恶性结节，具有手术切除的指征；③均选择胸腔镜手术治疗；④无慢阻肺、支气管扩张等其他肺部疾病。排除标准：①既往有胸部手术史、放化疗史；②伴有严重凝血功能障碍；③伴有影响患者术后康复的严重躯体性疾病。

1.2 手术方法 三组均行胸腔镜下肺结节切除治疗，双腔支气管插管静吸复合麻醉，术中单肺通气。患者取健侧卧位，充分暴露患侧腋下，采用三孔胸腔镜下切除，主操作孔取腋中线于第4或第5肋间切口（3～5 cm），并在腋中线第7肋间，腋后线第4～6肋间开观察孔与副操作孔。置入胸腔镜（带保护套），结合术前检查记录，探查肺小结节病灶，并观察病灶（大小、位置、与周围组织关系、是否有胸膜粘连及积液）等。

肺叶切除组行胸腔镜下肺叶切除术治疗：在胸腔镜指导下将肺结节所在的肺叶充分暴露，游离并应用胸腔镜切割缝合器对相应的肺叶动静脉、支气管进行切断处理，逐步切除结节所在的肺叶，送病理检测。肺段切除组行胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗：在胸腔镜下明确结节位置后，对其相应的肺段进行游离解剖，充分显露肺段的支气管、动静脉。先夹闭段支气管，应用鼓肺瘪肺法确认病变相应的肺段并将段间裂暴露，明确切除肺段的边界，再用胸腔镜切割缝合器处理切除，并在段间残端涂抹生物蛋白胶。肺楔形切除组行胸腔镜下肺楔形切除术治疗：结合术前肺部CT检查结果、术中器械触摸确定结节位置，在距离结节边界2 cm处用胸腔镜切割缝合器楔形切除病灶。三组完成切除、止血后，以温生理盐水灌注膨肺，确定是否漏气，并在确定肺复张后放置引流管，与水瓶连接，缝合并做消毒处理。术后给予患者自控镇痛，定时检查引流量和漏气情况，及早拔出引流管，鼓励病人术后及早开展功能锻炼。术后随访6个月。

1.3 观察指标 ①比较三组手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间的差异。②比较三组术后1、3、5 d疼痛分值的差异。采用疼痛数字评分法（NRS）[5]进行评估，分值范围0～10分，分值愈高，疼痛愈剧烈。③比较三组术后并发症发生状况，如肺部感染、肺不张、心律失常等。④比较三组病人术前、术后3个月、6个月第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）的检测结果。应用Mater Screen Diffusion肺功能测试仪（康尔福盛德国234公司，型号：CareFusion Germany GmbH）进行检测。⑤术后6个月应用64通道螺旋CT（飞利浦公司，型号：Brilliance CTTM）复查，比较三组结节复发情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，多组间对比行方差分析，各组组间比较采用LSD-t检验，术后疼痛评分变化采用多因素重复测量方差分析；计数资料采用[例（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者围手术期相关指标比较 肺楔形切除组患者的手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间显著少于肺叶切除组、肺段切除组，且肺段切除组上述各项围术期指标明显少于肺叶切除组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 三组患者围手术期相关指标比较（ ）

表1 三组患者围手术期相关指标比较（ ）

注：与肺段切除组比较，*P＜0.05；与肺楔形切除组比较，#P＜0.05。

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流时间（d） 术后住院时间（d）肺叶切除组 30 142.57±17.75*# 137.17±32.51*# 3.47±0.51*# 10.30±2.45*#肺段切除组 30 130.90±18.57# 107.77±25.57# 2.77±0.50# 7.83±2.07#肺楔形切除组 30 117.77±18.49 91.77±18.54 2.03±0.18 6.07±2.07 F值 13.832 23.229 84.024 27.887 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三组患者术后不同时间疼痛评分比较 三组患者术后1、3、5 d疼痛分值均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间差异比较无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者术后不同时间疼痛评分比较（分， ）

表2 三组患者术后不同时间疼痛评分比较（分， ）

注：F组间=2.801，P组间=0.063；F时间=155.141，P时间＜0.001；F交互=0.250，P交互=0.910。

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d肺叶切除组 30 4.03±0.81 2.33±0.71 1.30±0.54肺段切除组 30 3.93±0.98 2.20±0.81 1.13±0.35肺楔形切除组 30 3.83±1.15 1.93±0.79 1.10±0.31

2.3 三组患者术后并发症发生率对比 三组患者术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者术后并发症发生率对比[例（%）]

2.4 三组患者术后3个月、6个月肺功能指标对比 术后3、6个月肺段切除组、肺楔形切除组患者术后FEV1、FVC均优于肺叶切除组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而肺段切除组、肺楔形切除组的FEV1、FVC检测结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者术后3个月、6个月肺功能指标对比（%， ）

表4 三组患者术后3个月、6个月肺功能指标对比（%， ）

注：与肺段切除组比较，*P＜0.05；与肺楔形切除组比较，#P＜0.05。FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量。

FVC术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月肺叶切除组 30 97.27±7.83 79.97±6.63*# 81.86±5.53*# 95.42±8.16 78.83±6.42*# 81.95±5.14*#肺段切除组 30 96.28±8.47 85.40±6.36 89.33±5.64 95.36±8.27 86.18±5.82 90.55±4.81肺楔形切除组 30 94.54±8.53 83.03±5.67 88.99±4.97 97.38±7.31 87.91±5.11 90.47±5.58 F值 0.835 5.722 18.407 0.632 20.690 27.266 P值 0.437 0.005 ＜0.001 0.534 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 FEV1

2.5 三组患者术后6个月结节复发率对比 术后6个月随访，肺叶切除组无结节复发，肺段切除组有4例复发，肺楔形切除组复发6例。肺叶切除组的结节复发率为0.00%，低于肺段切除组的13.33%（4/30）、肺楔形切除组的20.00%（6/30），差异有统计学意义（χ2=6.300，P=0.043）。

3 讨论

目前在临床上，胸腔镜下肺小结节切除术式有肺叶切除术、解剖性肺段切除术、肺楔形切除术。其中肺叶切除术最为常见，可准确有效切除完整的病灶，但其切除范围较广，手术创伤较大，术后恢复较慢，且会切除较多正常肺组织，使患者肺功能下降。随着胸腔镜的广泛应用，胸腔镜下肺段切除术、肺楔形切除术均可较为准确地切除病灶，但也有临床实践指出，对于肺部恶性小结节，行胸腔镜下肺段切除术、肺楔形切除术极易出现结节切除不干净、淋巴结残留等现象，引起结节复发，需二次手术[6]。

本研究比较上述三种术式的有效性和安全性，结果发现，三种术式术后疼痛分值、并发症发生率比较均无明显的差异，提示三种术式切除肺小结节均有较好的安全性。但肺楔形切除组的手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间均少于肺叶切除组、肺段切除组，且肺段切除组上述各项围术期指标少于肺叶切除组，提示与肺叶切除术、肺段切除术相比，肺楔形切除术对病人的创伤影响相对更少，这主要是因为肺楔形切除术对肺组织牵拉小，切除范围也少，可减少术中出血量和术后渗出物，利于促进机体快速恢复[7]。

在预后方面，本研究发现术后3、6个月肺段切除组、肺楔形切除组的术后FEV1、FVC均优于肺叶切除组。这主要是由于胸腔镜下肺段切除、肺楔形切除均能够精细区分开病灶组织与肺部正常组织，故在切除病灶使减少了对正常肺组织的上唇，最大限度保留了患者的肺功能，利于改善患者短期预后[8]。但本研究还显示，肺叶切除组的结节复发率为0，明显低于肺段切除组、肺楔形切除组，肺段切除组的复发率略低于肺楔形切除组，尽管组间差异无统计学意义，但肺叶切除术更好地清除病灶及周边可能残留的淋巴结，故有助于减少复发。由此可见，三种术式各有优缺点，故在实际临床中临床医师应全面掌握患者的病情、身体状况、手术适应证，制订合理的手术方案，在常规情况可优先考虑肺段切除术以在有效清除病灶的同时，保留较多正常肺组织，加速术后恢复进程；而对于高度怀疑恶性结节且患者机体耐受性较好，可选择胸腔镜下肺叶切除术，以完整干净清除病灶，减少复发；但若患者高龄或其心肺功能较差的，建议予以肺楔形切除术[9]。

综上所述，胸腔镜下肺叶切除、解剖性肺段切除及肺楔形切除术均可有效切除肺部小结节，但解剖性肺段切除术、肺楔形切除术创伤更少，对患者肺功能影响更小，更利于患者恢复，肺叶切除术创伤相对较大但其复发率更低，故临床可根据患者实际病情、身体状况选择最优的手术方案。