规范化经膀胱腹内压监测对颅脑术后肠内营养支持患者腹胀的影响

陈陈佩君 刘雅玫 黄敏 韦艳 钟文婕

柳州市工人医院神外一病区 545007

肠内营养支持是颅脑手术患者术后重要的治疗手段之一，只要胃肠功能允许并可安全使用，应早期启动肠内营养支持。肠内营养支持对维持肠道黏膜屏障的功能，改善患者的营养状况有积极作用。相关研究报道〔1〕，重症肠内营养支持患者腹内高压的发生率较高，约占1/3。腹内高压可压迫肠管、肠壁血管，影响胃肠蠕动，使肠内细菌大量繁殖、内毒素含量上升，加重病情。近年来，肠内压检测技术在临床上的应用日益广泛，其可及时发现腹内高压。研究表明〔2〕，肠内压检测在肠内营养治疗中的应用，有效降低了喂养不耐受的发生，提高了营养支持的效果〔3〕。本研究旨在探讨规范化经膀胱腹内压监测对患者腹胀等指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院颅脑术后肠内营养支持患者92例。纳入标准：①均行手术治疗；②年龄≤80岁；③肠道功能存在；④入住ICU；⑤肠内营养前无胃潴留、腹胀、腹泻等症状。排除标准：①合并恶性肿瘤；②妊娠期妇女；③合并腹腔积液；④7d内死亡；⑤合并营养不良；⑥有经膀胱腹内压监测禁忌证；⑦神经源性膀胱或既往膀胱手术史；⑧肝肾功能衰竭；⑨合并有肠穿孔、肠坏死、食管胃底静脉曲张、肠梗阻及显性消化道出血。将患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组46例。对照组男26例，女20例；年龄(52.45±21.23)岁；体重指数(BMI)(23.23±2.41)kg/m2；平均格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分(8.75±2.27)分。观察组中男24例，女22例；年龄(51.71±21.45)岁；BMI (23.42±2.54)kg/m2；GCS评分(8.56±2.37)分。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用肠内营养支持，根据医嘱留置鼻饲管，植入深度在45～55 cm，听诊胃部，确定胃管位置后，采用3M胶带妥善固定。所有患者给予的营养液为EN 乳剂(TP)(瑞能，密闭、常温状态下保存)，采用肠内输注管滴入，按照由慢至快、由少至多、由淡至浓的原则进行。打开营养液前将其摇匀，现起现用(开瓶后存放时间不超过24 h)，肠内营养液初始速度30～40 滴/min，观察患者在肠内营养支持的过程中有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、胃潴留等症状的发生及频次，一旦发生及时通知医师，给予对症处理。肠内营养期间采用胃残余量监测，每6 h监测一次，视胃残余量的情况调节肠内营养的速度。当胃残余量>200 ml时，暂停肠内营养，加胃肠动力药，至胃残余量<200 ml时可继续肠内营养。胃残余量≤200 ml时，可保持原速度，胃残余量<100ml时每6 h将肠内营养速度上调20 ml至喂养速度。肠内营养期间为防止反流和误吸，将床头抬高30°～45°。定时采用棉球蘸氯己定溶液擦洗口腔，帮助患者翻身叩背。每班交接时认真确认胃管的刻度，准确记录24 h出入量。为促进胃肠道蠕动，可以患者的脐部为中心，按摩患者的腹部。观察组在对照组的基础上采用规范化经膀胱腹内压监测对肠内营养进行调节，按照《腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)》提出的腹内压标准化监测方法〔4〕，即经膀胱内途径间接测量法，开始肠内营养前测量3次腹内压，取平均值。具体方法为：尿袋与引流袋之间连接三通，三个端口分别接压力传感器、尿袋和导尿管。在患者平卧位的状态下，排空膀胱后将导尿管夹闭，保证尿管与压力测量管相通。旋转三通开关，将25 ml生理盐水(37～40℃)通过负压腔缓慢注入尿管内，注入时间在1 min以上，取耻骨联合顶点为零点，在患者呼气末读数。每次测量前，要选确认尿管无压折和堵塞，清理呼吸道。开始肠内营养支持后动态监测腹内压。规范化监测的方法〔5〕：肠内营养液初始速度与对照组相同。当腹内压≤15 mmHg时，将肠内营养速度上调20 ml至喂养速度，每6 h检测一次腹内压并记录。当腹内压在16～20 mmHg时，维持当前肠内营养量，并对腹内压升高的原因进行查找，每4 h监测1次腹内压并记录；当腹内压>20 mmHg时暂停肠内营养，加胃肠动力药查找腹内压升高的原因并给予处理，每4 h监测1次腹内压并记录，直至腹内压≤20 mmHg时，恢复肠内营养。患者肠内营养期间的其他护理方法同对照组。

1.3 观察指标

①腹内压情况：于肠内营养支持前、营养支持后7 d同一时间点采用尿流动力学监控设备记录患者的腹内压情况，对照组监测时方法同观察组。②胃残余量：于肠内营养支持前、营养支持后7 d 测量患者的胃残留量，测量前暂停患者的肠内营养液输注，取半卧位，采用50 ml注射器抽吸胃内容物，应缓慢、匀速进行，避免呛咳、误吸的发生。统计最终抽吸的胃内容物总量。 ③肠内营养时间。④肠内营养相关并发症：统计两组患者肠内营养期间发生腹胀、反流、呕吐以及胃潴留(当每次总量达400 ml，停止输注后1 h，采用50 ml注射器抽吸胃内容，残留物>200 ml)的情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者干预前后腹内压、胃残余量

两组患者干预前的腹内压、胃残余量的差异无统计学意义；观察组干预7 d时的腹内压低于对照组，胃残余量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后腹内压、胃残余量

2.2 两组患者肠内营养并发症

观察组肠内营养天数短于对照组，腹胀、胃潴留发生率低于对照组(P<0.05)。两组在反流、呕吐差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者肠内营养并发症

3 讨论

颅脑术后患者存在意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱或消失等症状，有一定程度的营养风险。ESICM临床实践指南强调〔6〕，对于符合肠内营养支持的重症患者，应该在术后24～48 h内给予肠内营养支持。秦殊等研究证实〔7〕，对重症颅脑损伤患者术后早期进行肠内营养的效果要好于延迟肠内营养，其可显著改善患者的营养状况，降低并发症的发生，促进病情缓解。腹内压是腹腔内的潜在压力，危重患者的腹内压可出现5～7 mmHg的波动。颅脑术后患者肠内营养的过程中，受缺血-再灌注损伤的打击以及病情危重的影响，部分患者可出现不耐受，导致腹腔水肿，进而发展为腹腔高压。胃肠道是对腹内压最敏感、最早受到影响的器官，当腹内压持续>20 mmHg，出现腹腔间隔式综合征的风险增高。研究表明〔8〕，腹内压增高直接影响肠内营养的实施，使患者不能达到目标喂养量。伍丽霞等认为〔9〕，腹内压在一定程度上反映危重患者的胃肠功能，可作为患者是否进行肠内营养支持以及何时进行肠内营养支持的参考指标。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组干预7 d的腹内压低、胃残余量少。李中美的研究报道〔10〕，腹内压监测能够有效危重患者肠内营养支持治疗7 d、14 d时的腹内压。腹内压升高，使肠壁血管受压，肠黏膜中毒、缺氧、水肿造成十分严重的肠麻痹，肠蠕动将随之减弱或消失，不仅致使肠腔伸张扩充，引发腹胀，而且导致细菌异位和有害菌的大量繁殖，增加患者的感染风险。此外，腹内压升高还可引起多器官功能障碍，危及患者的生命。对患者进行腹内压监测，可合理调整肠内营养浓度，循序渐进的原则有利于提高胃肠道对肠内营养的耐受程度，减少肠内大量液体和气体的积聚，避免腹内压增高的发生。此外，密切监测腹内压有助于肠内营养调节的科学化，促进负氮平衡状态的维持，保证机体蛋白质的摄入〔11〕。

本研究结果还显示，与对照组比较，进行规范经膀胱腹内压监测的观察组患者肠内营养支持的时间短，而且腹胀、胃潴留的发生率显著降低。腹胀、胃潴留是喂养不耐受较为常见的症状，影响患者的营养状态及康复进程。赵媛媛〔12-13〕等研究报道，腹内压监测有利于低危重患者胃肠道相关并发症发生，如腹胀、胃潴留。国外研究报道〔14〕，根据腹内压调节肠内营养液的输注速度是促进肠内营养顺利进行，预防并发症的重要措施。王洪玲〔15-17〕等研究显示，患者的腹胀越明显，腹内压越高，两者之间呈正相关。腹内压监测有利于及时调整肠内营养支持方案，减少胃肠不耐受带给腹内压的不良影响以及腹内压的升高，进而有效降低了腹胀、胃潴留的发生率。患者由于肠内营养支持顺利，早期达到了目标喂养量，改善了术后营养状态，进而能够缩短肠内营养的时间。

综上所述，规范化经膀胱腹内压监测能够减少颅脑术后肠内营养支持患者腹胀、胃潴留的发生，提高肠内营养的效果，是肠内营养的重要监测指标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突