微型锁定钛板治疗不稳定性肩胛骨骨折

何钢，黄志彪，郑翔，张玮琼，陈谦，陈燕涛*

肩胛骨骨折通常由高能暴力冲击引起，并伴有严重的创伤，约有52%及20%的肩胛骨骨折发生在车祸及坠落事故，随着建筑业和交通运输业的飞速发展，肩胛骨骨折发病率不断上升。既往大部分肩胛骨骨折采用保守治疗，但会导致患者肩部的活动范围和功能下降［1］。三维CT 的普及，使得人们对肩胛骨骨折的认识立体化，并且患者对上肢功能的恢复要求也提高了［2］。为减少相应的并发症，手术治疗肩胛骨骨折显示出优越的功能恢复，越来越引起人们的关注［3］。本科自2018年1月～2020年12月对21 例移位明显的肩胛骨骨折患者进行手术切开复位微型锁定钛板内固定治疗，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有肩胛骨骨折患者21例，其中男15例，女6 例，年龄31～71 岁，平均45.4 岁。经医院伦理委员会批准，并签署研究知情同意书。致伤原因：车祸伤10 例，坠落伤9 例，重物砸伤2 例，均为闭合性损伤。18 例患者有合并损伤，其中同侧锁骨骨折6 例，肋骨骨折例10 例，颅脑损伤1 例，同侧肩袖损伤1 例。根据Miller 骨折分型标准［3］，IA 型合并ⅡC 型1 例，ⅡB 型合并Ⅳ型1 例，ⅡC 型19 例。所有病例术前均行X 线及三维CT 检查。骨折手术时间为伤后2～15 d，平均8.3 d，合并锁骨骨折者同时手术固定锁骨，3 例肋骨骨折需行胸科手术，胸科手术结束后患者情况稳定，继续行肩胛骨骨折手术，1 例颅脑损伤患者于神经外科治疗14 天情况稳定后转我科次日手术。

1.2 手术方法

全麻后合并锁骨骨折者先平卧位切开复位钛板固定锁骨，肩胛骨骨折取侧俯卧位，患肢在上外展，常规备用自体血回输，术前30分钟静脉滴入抗生素。根据骨折的不同类型选择不同的手术入路，包括1 例Judet 入路、20 例肩胛骨外侧缘加辅助入路。其中Judet［4］入路起自肩峰后缘内侧，沿着肩胛冈向内切开，至肩胛骨内上角处向下转弯，再沿肩胛骨内缘至肩胛骨下角，到达肩胛冈及肩胛骨内侧缘后贴骨面向外剥离掀起肌皮瓣，显露肩胛骨体部、肩胛冈。肩胛骨外侧缘入路沿肩胛骨腋缘纵向切开，逐层切开皮肤和皮下组织，显露肩胛骨后方肌肉组织结构，沿冈下肌和小圆肌间隙剥离，显露肩胛骨外侧缘，向上分离显露肩关节盂后下缘，另外在肩胛骨内侧或者肩胛冈加辅助切口处理相应部位骨折。清理骨折端，尽可能解剖复位，用克氏针、布巾钳等临时固定，针对骨折的不同类型，使用2.7 mm T 型、L 型或者直型掌骨微型锁定钢板固定（1 例加用肩胛骨L 型钢板）。固定后活动肩关节确定无障碍，防止螺钉进入关节，术中视情况决定是否使用C 臂。置引流管，关闭伤口。如手术时间超过180 min，则追加抗生素。

1.3 术后处理

术后再使用抗生素1～2 次，24 小时内停用。以颈腕吊带悬吊前臂，术后第2 天拔除引流管，行钟摆式锻炼，术后第2 天、3月、6月、12月复查X 片，1 周内行肩关节被动活动，2 周后行扶墙摸高主动活动康复锻炼，3 个月后行肌肉力量和耐力训练［5］。如无不适，不建议手术取出内固定，但大部分患者要求取出内固定物。

图1 病例1，男52 岁，车祸伤，肩胛骨体部合并肩峰骨折，外侧缘入路加内侧缘及肩胛冈辅助入路，使用微型钢板固定

图2 病例2，男45 岁，高处坠落伤，肩胛骨体部粉碎性骨折合并肩胛冈骨折，使用Judet 入路，微型钢板+肩胛骨L 型钢板（长度不够）联合固定

2 结 果

手术时间90～186 min，平均114 min，出血量200～450 mL，平均310 mL。1例肩袖损伤患者1周后行关节镜下修补术。全部21 例患者术后复查X 线片显示复位满意，手术切口一期愈合，全部完成随访，时间为3～20 个月，平均9 个月。根据Hardegger 功能评定标准［6］，优18 例（表现为肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5 级），良2例（表现为肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力4 级），可1 例（表现为肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3 级），差0 例（表现为肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2 级）。

3 讨 论

移位较多的关节盂骨折多需要手术治疗，而大多数肩胛骨关节外骨折可采用非手术治疗，对于明显移位的骨折（盂极角≤22°，体部骨折的成角≥45°，肩胛骨外侧缘骨折端的移位＞20 mm），应考虑采用手术治疗［7］，肩胛骨关节外骨折的另一个手术指征是肩胛上悬吊复合体（superior shouldersuspensory complex，SSSC）出现2 处损伤。当SSSC出现2 个不同的位置破坏或损伤时，其结构稳定性将被破坏，此时应进行切开复位内固定术以避免骨折延迟愈合、畸形愈合等并发症［8］，这些不稳定肩胛骨骨折的手术治疗得到越来越多的骨科医生认可。

肩胛骨呈不规则三角形，中心部骨性结构较薄，骨量较少，而肩胛颈、肩峰、肩胛冈基底部及内外侧边缘部骨性结构较厚，骨量多而丰富，因此钢板、螺钉等内固定物应植入在骨量较多的部位，以保持对内固定物有足够把持力。常用内固定以重建钢板为主，疗效满意［8］，但重建钢板固定系统存在一定局限性：①钢板较厚，在肩胛冈处放置可能会压迫皮肤，引起疼痛；②在靠近关节盂处的骨折有时无法上螺钉或者仅能上1 枚螺钉，达不到固定效果。在肩胛冈处使用空心螺钉固定可以避免压迫皮肤的可能，但是在靠近关节盂处的骨折使用时操作困难［9］，结合解剖学设计的锁定钢板、Recon 钢板和为其他类型骨折设计的钢板可用于肩胛骨骨折以实现其稳定固定［10-12］，各有其优势，其中肱骨远端Y 型钢板比直型重建锁定钢板使肩部功能获得更好的短期效果，适用于严重移位的肩胛骨，但不能适用于所有骨折［10］。有部分学者结合3D 打印技术设计个体化、精准化的解剖板，减少了手术时间、并发症的风险，同时提高了骨折解剖学复位的准确性，但临床上尚未广泛使用［13，14］。

最近有学者研发出桥接内固定系统，采取钉、棒、块组合锁定结构，类似于脊柱后路固定系统，具有多方向、灵活的特性，取得比重建钢板更优的早期临床效果。但在不完全锁定状态下，钢块在连接棒上容易出现松动，可能降低内固定的效果［15］，而且该内植物放置于突起的肩胛冈处是否会导致患者皮肤受压也有待观察。

肩胛骨为非承重骨骼，对内固定强度要求不高，而且肩胛冈及内侧缘肌肉包裹少，内固定太厚会导致患者疼痛或者不适，国内有公司设计了专门的肩胛骨钢板，呈L 形和勺形，使用2.7 mm 锁定螺钉，但长度规格比较单一，难以满足不同骨折的需要。我们推荐使用掌骨微型锁定板固定，具有以下优点：①钢板薄，在肩胛冈处放置也不会对皮肤造成压迫，容易塑型，可以塑型后放置在肩胛骨外侧缘，由外向内螺钉固定避免螺钉突入关节腔；②有T 型、L 型、直型及不同长度可选；③钢板为普通孔结合锁定孔设计，可操作性强，螺钉与钢板的锁定具有成角稳定性，使得内固定牢固。本组无1 例发生内固定松动、断裂，说明掌骨微型钢板固定完全可以达到骨折固定需要的强度。肩胛骨外侧缘肌肉丰富，位置较深，放置钛板时建议使用长套筒使操作更加方便。侧俯卧位有利于术中检查关节活动情况，早期使用重建板时我们常规术中透视，担心螺钉进入关节，改用微型板后由于钛板容易塑型，可以改变螺钉方向，术中已不用透视也没有发生螺钉进入关节的情况。

对于不稳定肩胛骨骨折，参考术前骨折影像学资料，按照骨折部位选择相应的手术入路，如Judet 入路或者外侧缘及辅助入路，使用微型锁定钢板固定骨折，疗效满意。