超声引导下细针联合粗针穿刺活检在锁骨上淋巴结疾病诊断中的应用价值

易修文，欧冰，林秋玲，潘景升*

锁骨上淋巴结肿大是临床上常见的一种疾病，其病因复杂，临床医生往往需要结合病理结果对其进行最终诊断。传统手术切除锁骨上淋巴结是既往获得病理结果的主要手段，手术切除需要住院，耗费时间长，对患者的损伤大，并发症高。随着精准医疗的发展，超声介入逐渐取代了传统的手术切除方法，实时超声引导下穿刺活检已成为临床获取病理结果的重要手段。超声引导下穿刺活检术主要分为两种，一种是细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）获取细胞得到细胞学病理结果；一种是粗针切割（core-needle biopsy，CNB）获取组织得到组织学病理结果，两者均广泛应用于恶性肿瘤的诊断中。FNA 操作简单方便、并发症发生率低，具有很高的安全性等优势［1］，但标本获取量有限，难以达到病理诊断所需的免疫组化检查的要求［2，3］。相对而言，CNB 能获得明确组织病理诊断，但取材范围较局限，损伤相对较大，多次取材并发症发生率高。Domanski 的研究表明两者的诊断准确性大致相同，但CNB 在确定组织学亚型及分级方面较有优势［2］。还有学者认为大部分情况下，单纯FNA 能提供相应的疾病诊断、分类及分级，但在一些病情复杂的患者中需进行联合诊断，在首次诊断中尽可能提供足够多的诊断材料可增加诊断准确性［4］。还有一些文献报道了FNA 及CNB 有互补价值，联合使用可减少非诊断性病例的数量［5-8］。既往报道锁骨上淋巴结联合取材的相关文献较少，本文通过检索147 例接受联合活检的锁骨上淋巴结病变患者的资料，回顾性分析其临床病理特征，探讨锁骨上淋巴结联合取材的应用价值，为锁骨上淋巴结肿大的诊断提供一种新思路。

1 资料与方法

检索我院超声工作站中2016年1月至2022年5月锁骨上淋巴结穿刺活检超声介入报告（同时接受FNA 及CNB，包含门诊及住院报告），分析其临床病理结果。纳入标准为：①有完整的超声介入操作记录；②有病理科出具的有效病理学诊断报告。锁骨上淋巴结穿刺的主要原因包括：单纯不明原因锁骨上淋巴结肿大，需明确性质；影像学上无法分辨的良恶性淋巴结肿大；已有原发病灶，评估是否远处转移，确定临床分期；确定锁骨上淋巴结病变原发灶来源。

2 结 果

最终筛查出符合纳入标准的资料共计147 份。147 份锁骨上淋巴结病理资料中取材满意率约占99%（共145 份），取材不满意率约占1%（共2 份）。总诊断率约占82.3%（共121 份），无法明确诊断者约占17.7%（共26 份，具体原因见表1）。其中2 例因免疫表型不足无法明确诊断，另有5 例因无法明确来源需要结合影像学检查明确诊断，剩余17 例因未行免疫组化检查无法进行组织学分型。

表1 FNA 联合CNB 锁骨上淋巴结穿刺活检术诊断失败原因（n）

病理结果显示锁骨上淋巴结病变来源于肺者共计113 例。肺的病理类型如小细胞癌及非小细胞癌在锁骨上淋巴结病变中得到了进一步区分：小细胞癌共18 例；非小细胞癌中诊断为腺癌者49 例，诊断为鳞癌者39 例，此两种病理类型最为常见。其他一些少见类型如神经内分泌肿瘤2 例、典型类癌1 例、淋巴上皮瘤样癌4 例（见表2）。此外还有8 份锁骨上淋巴结病理资料明确了原发灶（除肺以外其他器官组织）的来源，分别是消化道3 例、妇科2 例、血液系统1 例、乳腺1 例、泌尿系1 例（见表3）。

表2 肺癌锁骨上淋巴结转移病理类型特点及例数（n）

表3 肺外锁骨上淋巴结转移例数

3 讨 论

锁骨上淋巴结是全身淋巴系统的一个重要交汇区，理论上来源于其他器官的肿瘤细胞均可经淋巴系统到达该区域。部分肿瘤的治疗以放化疗为主，无需外科手术［9］。

FNA 及CNB 两者都可以于门诊进行，严重并发症发生概率小。FNA 检查损伤最小，方便经济，可以从不同部位取材。CNB 在理论上更有优势，因为它具有相对较好的组织结构和相对充足的材料利于观察和分析，免疫分析标记技术及生物学指标检测的需求基本能得到满足，对于明确组织类型有重要意义，应用范围广泛。Ahn 等［10］学者认为CNB 作为最初的病理学检查手段可以提高成本效益，因为它降低了穿刺失败的效率。然而实际操作中，优先选择FNA 或者CNB 仍然受到争议。两者穿刺技术各有其不可忽视的缺点：FNA缺乏组织结构，需要辅助技术协助诊断，敏感性及特异性低；使用CNB 可以获得更高的诊断率，但是并发症也随之增加，尤其是严重并发症，虽然某些学者的研究表明在血液系统或者头颈部肿瘤中，并发症与FNA 相比没有明显差异［11］。近些年来CNB 作为FNA 的一种补充方法逐渐受到关注［12］。有学者主张两者结合以获取最充分且最具代表性的标本，从而提高诊断准确度［13］。某些学者研究表明FNA 联合CNB 穿刺活检术相对于传统开放手术，在原发性软组织、骨肿瘤、转移性肿瘤等疾病的病理组织学分型、疾病诊断分类分级方面比单纯FNA 更有优势［4］。联合活检可以结合细胞形态学和组织结构进行初步诊断，它比单独使用一种方法获得的组织量更多，诊断效率也更高。

在本次研究中，共147 例患者进行了锁骨上淋巴结的联合活检，其中只有2 例患者标本取材不满意，达不到诊断标准。这2 例取材组织不足，原因可能为取材区域为坏死区域。因此，在实际操作中可联合超声造影选择穿刺区域，并进行多点多方向取材以获取足够的有效组织［3］。本研究中共有26 例未能做出明确诊断，除上述取材原因外，其中5 例需要结合其他检查共同寻找原发病灶才能明确，这也是锁骨上淋巴结病变诊断中需要关注的一个问题。

目前大部分恶性肿瘤的诊断需要提供肿瘤的具体分型信息，有学者研究表明有效的应用免疫组织化学标记可以提高活检中组织学分型［14］。在小标本诊断中，更需要联合免疫组化区分病理类型。在本研究中17 例提示发现癌细胞，但因未行免疫组化检查，故无法分辨锁骨上淋巴结中肿瘤细胞的来源，所以形态学观察结合有效的免疫组化检测是十分必要的。在我们的研究中，FNA 联合CNB 穿刺活检术获得了充分的组织量，后续无需重复活检，可对原组织标本重新加工进行免疫组化检查明确分型。然而我们发现在收集的病例中仍有2 个已行免疫组化检查的复杂病例因免疫表型不足或不典型无法明确诊断，这就需要再进一步加做额外免疫表型，此时联合活检具有很大的优势。免疫组化作为常规病理的补充，不仅能判断病灶良恶性、对病灶进行病理分型，还能进一步确定转移性肿瘤的来源［15］。本研究中共有8 例通过锁骨上淋巴结的病理明确了其原发灶的来源，为临床医师排查原发病灶提供了方向。

锁骨上淋巴结转移常见于肺癌患者［16］。本研究表明，锁骨上淋巴结原发病灶可来源于全身不同系统，但大部分来源于肺。肺癌锁骨上淋巴结转移的患者外科手术远期获益并不明显［17］，所以尽早获得病理结果评估临床分期以明确治疗方式极为重要。临床上有部分肺癌患者在获取原发灶病理组织方面存在困难或者原发灶未能获得阳性结果，如果该患者癌细胞已转移至锁骨上淋巴结，则可对锁骨上淋巴结行病理、免疫组化检查及EGFR 基因测定，为肺癌的诊断提供了一种手段［18，19］。随着靶向药物的出现，肺癌的治疗方案也根据病理分型不同发生改变［20］。目前临床对于肺癌选择用药的重要依据是明确组织学类型，并提供与药物使用相关的分子病理学检测结果［19］。因此，早期诊断并鉴别病理类型，对肺癌的分期、诊断、治疗及预后均有很重要意义［21］。

肺癌的主要病理分型有非小细胞癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）、小细胞癌（small cell lung cancer，SCLC）及其他少见类型，它们的生物学特性以及治疗方案不同。与非小细胞癌不同，小细胞癌发展速度快，具有高度恶性，转移较早，患者5年生存率低，治疗以化疗为主。非小细胞癌需进一步区分是腺癌还是鳞癌，以便指导临床做出合理的治疗方案［14］。本研究中共113 例患者明确诊断为肺癌锁骨上淋巴结转移并做出了组织学分型，其中43%为腺癌（49 例），35%为鳞癌（39 例），16%为小细胞癌（18 例），6%为其他少见类型（7 例）。其中单纯凭形态学观察进行分型约占42%，结合免疫组织化学分型约为58%，提高了16%。但活检标本组织量少，部分肺癌可能含有两种或以上的组织学类型，怎么缩小活检标本与大体标本之间的差异仍然需要继续探讨。

综上所述，超声引导下FNA 联合CNB 穿刺活检术在明确锁骨上肿大淋巴结性质方面有重要的应用价值，它可以提供足够的组织进行组织病理分型、分子基因检测等，争取早期诊断，不仅为临床采取合理的治疗措施提供诊断依据，也为临床的靶向治疗及预后评估等方面提供了有力证据。细胞学需与组织学检查联合，可有效减少漏诊和不完全诊断［21］。目前尚未发现有严重并发症的病例出现，它易于被患者及临床医师接受，可作为锁骨上淋巴结组织病理学诊断的必要手段。