圈套器联合钛夹牵引法在内镜切除胃黏膜下肿瘤术中的应用*

姜中华 孔施施 孙静霞 王 星 刘郑培 范志宁

(徐州医科大学盐城临床学院 盐城市第一人民医院消化科，盐城 224006)

黏膜牵引技术广泛用于消化道黏膜上皮肿瘤的内镜黏膜下剥离(endoscopic submucosal dissection，ESD)，特别是食管黏膜病变的切除[1,2]。目前ESD术中辅助牵引的方式很多，包括牙线牵引、磁铁固定、双钳道内镜辅助等[3～5]。但是牵引辅助技术应用于ESD术中的研究很少。我们应用圈套器联合钛夹牵引法辅助ESD或内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFR)切除胃黏膜下肿瘤，能有效牵拉肿瘤，充分暴露视野，有助于将肿瘤向胃腔内牵拉，降低切开刀损伤腹腔脏器及血管的风险，同时防止肿瘤全层切除后瘤体掉入腹腔。本研究回顾性分析2019年1月～2020年6月49例胃黏膜下肿瘤行圈套器联合钛夹牵引辅助内镜切除资料，评估其有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组49例，男28例，女21例。年龄43～76岁，(58.8±8.5)岁。45例因腹胀、腹痛等消化道症状胃镜检查发现，4例因体检胃镜检查确诊。胃镜显示病灶位于胃底16例，胃体18例，胃窦7例，胃角8例，均为单发。通过超声内镜及腹部增强CT(图1)检查判断起源于黏膜肌层或黏膜下层11例，固有肌层38例；腔内生长为主8例，腔外生长为主11例，腔内外生长30例；肿瘤长径1.0～3.5 cm，中位数2.3 cm(CT及超声内镜测得瘤体最长径之和的平均值)。

纳入标准：通过胃镜、超声内镜、CT等综合评估为黏膜下肿瘤，直径≥1.0 cm且≤3.5 cm，腔内生长为主、腔外生长为主、腔内外生长均可，行ESD或EFR。

排除标准：胃镜示高风险因素，如肿瘤表面伴发溃疡、出血、不规则边界；超声内镜评估肿瘤内部回声不均质、内部液化坏死、局部淋巴结肿大等[6]；术前超声内镜及腹部增强CT检查排除黏膜下隆起为脏器外压所致。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 完善凝血常规、生化检验、心脏B超、肺功能等检查除外手术禁忌证；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物者术前停药7天以上；术前禁食8 h；腔外生长为主、术中穿孔风险较大者，术前1 h静脉预防性使用抗生素(头孢西丁2.0 g)。

1.2.2 器械 日本奥林巴斯公司GIF-QF260J胃镜、Dual刀、IT刀、尼龙圈；南京微创医疗器械公司圈套器(直径1.8 cm、2.0 cm)和钛夹。

1.2.3 手术过程 年龄>70岁，特别是直径较大计划全层切除的手术在手术室进行，其余在消化内镜中心施行，均行气管插管全身麻醉。①胃镜找到类圆形隆起处(图2)。②环周标记瘤体，环周切开并切除瘤体表面黏膜。③钛夹置入预装透明帽内镜的钳道，体外钛夹预夹闭圈套器环并回拉至透明帽内(图3)，在内镜引导下，钛夹联合圈套器置入胃腔。钛夹引导圈套器锚定夹闭瘤体的一侧边缘，来回牵拉圈套器充分暴露瘤体(外牵引)(图4)。④如肿瘤位置特殊，外牵引不能充分暴露瘤体，牵引效果较差，以钛夹固定圈套器于一侧切缘，以另一钛夹固定圈套器于对侧胃黏膜，圈套器慢慢收紧形成牵拉暴露瘤体(内牵引)(图5)。⑤如瘤体腔外生长为主则行EFR，通过内牵引或外牵引方式将瘤体拉入腔内，暴露瘤体浆膜层，由浆膜层向黏膜层直视下剥离瘤体(图6、7)。肿瘤全层切除后，创面予以钛夹缝合，对于张力较大的穿孔创面，可以用尼龙圈“荷包”缝合(图8、9)。⑥如瘤体腔内生长为主则行ESD，通过内牵引或外牵引方式牵拉瘤体远离固有肌层，以Dual刀或IT刀剥离瘤体，尽量保留固有肌层的完整，避免穿孔。

1.2.4 术后处理 常规留置胃肠减压管，艾司奥美拉唑静脉用药3～5天，全层切除者加用抗生素头孢西丁术后继续静脉用药3～5天。术后第3天拔除胃肠减压管，流质饮食。术后3个月、6个月、1年随访，包括胃镜及全腹部增强CT，以后每年随访一次直至术后第5年。

2 结果

49例采用圈套器联合钛夹牵引法均能有效暴露手术视野，均整块切除，无因钛夹导致瘤体破裂。EFR 31例，ESD 18例。外牵引37例，内牵引12例。术中见粗支血管预先干预电凝固化血管15例；术中出血均以止血钳成功电凝止血，未发生需外科干预的大出血。创面钛夹夹闭33例，荷包缝合4例，未缝合12例。中位手术时间(从黏膜下注射始至肿瘤完整切除后创面处理结束)58(35～110)min。

术后腹腔感染4例(腹痛伴腹膜炎体征)，均为EFR术后，抗炎治疗痊愈。无术后迟发性出血和穿孔。术后病理诊断间质瘤27例(极低危20例，低危6例，高危1例)，平滑肌瘤13例，异位胰腺5例，神经纤维瘤2例，胃纤维瘤1例，神经鞘瘤1例。中位术后住院时间5(3～8)d。

1例间质瘤高危患者术后长期口服伊马替尼。截至2022年6月31日，无失访，49例随访时间25～39个月，(32.0±4.2)月，胃镜及全腹部增强CT未见复发。

3 讨论

黏膜下肿瘤内镜切除方式包括ESD、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)和EFR等[7～10]。内镜切除胃黏膜下肿瘤可能存在一些问题，因为内镜切开刀和热活检钳会损害肿瘤包膜，很难达到类似于开腹或者腹腔镜切除的“非接触式”切除效果，但多个大样本长期随访研究显示，内镜切除对于黏膜下肿瘤包括间质瘤是安全和有效的[11～14]。对于腔外生长为主的肿瘤，气管插管前先环周标记瘤体，能避免麻醉后肌肉松弛导致瘤体腔内消失，更能准确定位瘤体。我们同时采用圈套器联合钛夹牵引，可以牵拉黏膜下肿瘤充分暴露视野，有效地将肿瘤向胃腔内牵拉，充分暴露浆膜层，由外向内切割，直视瘤体切缘，避免盲目切割，降低术中出血及瘤体掉入腹腔的风险，高效安全切除黏膜下肿瘤。同时，对于固有肌浅层黏膜下肿瘤，圈套器联合钛夹牵引可降低穿孔风险。

黏膜牵引法能有效辅助ESD用于黏膜病变切除，牵拉黏膜充分暴露黏膜下层，提高切除效率[15]。圈套器和钛夹广泛应用于各大内镜中心。Li等[16]应用钛夹联合牙线牵引辅助ESD切除黏膜下肿瘤。但牙线联合钛夹牵引缺乏韧性和牵引的力量，且为单向牵拉力量，不利于暴露手术视野，对于胃底黏膜下肿瘤的效果较差[13,17]。钛夹联合牙线牵引方式最常应用于黏膜病变的切除，特别适合切除食管及肠道黏膜病变。因黏膜下肿瘤大多数起源于固有肌层，牵引辅助ESD或EFR切除黏膜下肿瘤的报道很少。我们通过圈套器联合钛夹牵引瘤体，49例黏膜下肿瘤均完整、安全切除。圈套器联合钛夹牵引法的牵拉力和推送力强，能够灵活调整牵拉方向，可有效暴露手术视野，提高切除效率。

采用圈套器联合钛夹牵引时，我们先环周切开并切除瘤体表面黏膜，充分暴露瘤体，采用不保留黏膜的牵引方式，利用钛夹将圈套器直接固定于瘤体，因此有足够的力量牵拉瘤体，更适合于固有肌深层特别是腔外生长的瘤体。Zhang等[18,19]采用保留黏膜牵引的方式，即沿瘤体周边半环周切开黏膜，牵引切开的黏膜缘，剥离黏膜下肿瘤后以游离黏膜为补片修补胃壁缺损。残存的黏膜能帮助修复穿孔和创伤，但术后黏膜缺血坏死迟发性出血风险增加。Lü等[20]以钛夹将圈套器直接固定于瘤体上方环周切开的黏膜上，牵引方式更简单，但是肿瘤与切开黏膜之间存在疏松结缔组织，对于固有肌深层特别是腔外生长肿瘤，牵拉的效率不是很高。我们采用圈套器联合钛夹牵引法包含外牵引和内牵引2种方式。外牵引突出的优点是可以体外通过调节圈套器操作柄推拉圈套器，有效调整牵拉方向；内牵引通过缩放圈套器环实现瘤体的多方向调节，更有效暴露视野。内牵引相对于外牵引更复杂，因此外牵引为首选牵引方式。外牵引的方向是向贲门方向牵拉，因此其牵拉的效果受肿瘤位置影响，在特殊情况下，可采用内牵引调整牵引方向。

我们的方法可能发生附着于瘤体的钛夹因为牵引力过大而脱落。为了解决此问题，可应用多个钛夹锚定瘤体，从而使圈套器固定瘤体更加牢固；对于质地较硬的黏膜下肿瘤，可以选择力量和坚固性较强的钛夹。选择相对厚实和坚固的圈套器推送杆，有助于提高推送力量，因为细和柔软的推送杆推送力量不足，暴露视野的效果较差。在胃底反转部位倒镜状态下，因圈套环张力过大，较硬的圈套环容易滑脱预夹闭的钛夹，导致圈套器锚定瘤体难度增加，所以选择相对柔软的圈套环。

综上，采用圈套器联合钛夹牵引法能有效提高内镜切除胃黏膜下肿瘤的效率和安全性。但本研究存在以下不足：①为单中心、回顾性研究，纳入病例较少；②用钛夹直接将圈套器固定于瘤体，尽管没有肉眼可见的因为圈套器的牵拉导致肿瘤包膜或瘤体组织的损害，但仍需要有关于肿瘤是否腹膜播散、转移的长期随访研究。